Martedi', 21 febbraio 2006 ha avuto inizio l'undicesimo Congresso Nazionale della Societa' Italiana di Psicopatologia.
Il Prof. Mario Maj, introducendo le tematiche principali di quest'anno, ha sottolineato la particolare attenzione riservata al tema della terapia: la credibilità e la sopravvivenza stessa della psichiatria sono legate alla dimostrazione dell'efficacia terapeutica. Pur essendo ancora oggi limitate le conoscenze fisiopatologiche, è indubbio notare come sia le terapie psicofarmacologiche sia le psicoterapie sia gli interventi psicosociali abbiano un'efficacia significativa.
L'efficacia terapeutica dipende anche, pero', dai possibili fattori che possono influenzare lo psichiatra stesso: non solo il ruolo inevitabile svolto dalle case farmaceutiche, ma anche fattori culturali, ideologici, politici. Per fronteggiare tali influenze, è importante, oltre all'integrità individuale del medico, una più diffusa informazione, ad ampio raggio, di questi problemi.
Il Prof. Paolo Pancheri, dopo aver sottolineato il crescente sviluppo, nel corso degli ultimi anni, di questa manifestazione, che e' diventata il punto di riferimento nazionale per quanto riguarda la psichiatria, pone in rilievo quanto la realta' in psichiatria sia sfuggente e ambivalente in tema di libertà. Essa sembra prendere le sembianze addirittura di più "fantasmi".
Il primo fantasma è quello della salute psichica. Oggi il concetto di salute e' globale, non solo nella sua dimensione fisica, ma anche psichica, tenendo conto dell'inevitabile interazione tra esse. Viene sottolineata una fondamentale contraddizione del nostro Sistema Sanitario Nazionale. In esso sono previste le cure per i disturbi mentali, mentre non sono contemplati i mezzi per risolvere i bisogni più profondi dell'individuo e il suo disagio psicofisico, alla ricerca di un vero e piu' integrato benessere.
Il secondo fantasma si identifica con il consenso al trattamento. L' Art. 30 del Codice Deontologico afferma che il medico, nell'informare il paziente, deve tener conto della sua capacita' di comprensione . Il consenso deve essere personale, libero, spontaneo, consapevole, manifesto. Ma che liberta' ha il paziente psichiatrico (soprattutto quello psicotico) nel scegliere una cura? La dipendenza terapeutica, inoltre, si rivela un'arma a doppio taglio: e'fondamentale per stabilire una solida compliance da parte del paziente, ma condiziona inevitabilmente la sua liberta'.
Il terzo fantasma e' rappresentato dalla cosiddetta "selva oscura", ovvero la scheda tecnica di un farmaco, in cui e' estremamente difficile orientarsi. Quanto e' libero il medico di effettuare prescrizioni "off label" di fronte alla necessità di curare al meglio il paziente? Il Codice Deontologico sostiene che una prescrizione farmacologia al di fuori della scheda tecnica e' possibile purche' efficacia e tollerabilita' siano scientificamente documentate e sia presente il consenso scritto del paziente. Inoltre il medico si assume la responsabilita' di andare al di la' delle norme sancite.
Il quarto fantasma e' il mito della dimostrazione scientifica dell'efficacia dei farmaci. Che validita' hanno gli studi basati sull'Evidence Based Medicine e quanto incidono gli interessi, pur legittimi, di chi ha promosso le ricerche? Il punto piu' debole degli studi controllati e' la loro validita' nella pratica clinica, dove assumono fondamentale importanza anche altri fattori, quali ad esempio la comorbilita' (per disturbi sia psichica sia somatici) e le interazioni con gli altri farmaci.
Il quinto fantasma e' rappresentato dalle linee guida. Sono strade veramente sicure in ogni caso? Nel creare le linee guida esiste il rischio di indecifrabilita' del delineare sindromi particolarmente complesse (il cosiddetto "narcisismo pubblicatorio"). E' indispensabile, inoltre, ricordare la sostanziale differenza, in tema di liberta' decisionale, tra area delle linee guida e area dello standard terapeutico nella pratica clinica.
Il sesto fantasma si identifica nel condizionamento decisionale occulto. Esiste una vera liberta', da parte del medico, di prescrivere uno specifico farmaco, al di la' delle possibili influenze commerciali? Secondo numerosi studi randomizzati, infatti, i "vecchi" farmaci (come I-MAO e TCA) avrebbero efficacia paragonabile ai "nuovi" (SSRI, SNRI), ma a costi molto piu' bassi.
Il settimo, e ultimo, fantasma, e' quello della violenza, sia da parte del medico sia da parte del paziente.
Alcuni pazienti, ad esempio schizofrenici, possono raggiungere risultati fuori dal comune, specie in ambito artistico. Lo psichiatra ha diritto di guarire un paziente dalla follia anche quando si realizza un naturale compenso psichico? In questo modo si rischia di varcare la soglia dell'accanimento terapeutico, espressione della "sottile violenza" dello psichiatra.
Per quanto riguarda il paziente, fino a che punto la sua violenza si puo' considerare sintomo di uno stato patologico? Uccidere e' sempre una manifestazione di follia o espressione, pur aberrante, della libertà' di decidere di una persona?
Tutte queste domande sul concetto di liberta' assumono le sembianze dei fantasmi descritti, che aleggiano non solo nell'atmosfera di questo congresso, ma anche nell'ambito di ogni atto terapeutico dello psichiatra.
Il Prof. Pancheri conclude il suo intervento con l'immagine di un quadro di Rembrandt, che raffigura un medico nella dissezione di un cadavere: si nota, in modo alquanto pessimistico, come sia forse questo l'unico atto veramente libero del medico.

Verso il DSM-V e l'ICD-11: alcuni problemi della diagnosi in psichiatria

Il Prof. Mario Maj sottolinea, nel suo intervento, come, nonostante gli attuali sistemi di classificazione delle malattie mentali abbiano reso la diagnosi psichiatrica piu' precisa e puntuale, siano emerse, nel corso di questi anni, numerose difficolta' ed incertezze. Si auspica la necessita' sempre piu' forte di una revisione dei due attuali sistemi diagnostici, DSM-IV e ICD-10, quanto piu' unitaria possibile, almeno per quanto riguarda la nomenclatura e l'asse diagnostico. Il ritardo piu' lungo mai avuto nella stesura delle nuove edizioni ( il DSM-V e l'ICD-11, iniziati nel 1999, non si concluderanno prima del 2011), rende atto delle numerose questioni da risolvere. Il primo problema trascurato riguarda l'individuazione di una soglia corretta per la diagnosi dei disturbi mentali (cosa vuol dire disturbo mentale?): i disturbi d'ansia e dell'umore hanno una percentuale di diagnosi falsamente positive e negative che risulta inaccettabile. Attraverso l'uso degli attuali criteri diagnostici abbiamo individuato disturbi mentali in molti soggetti che stavano esibendo reazioni normali ad ambienti od eventi di vita sfavorevoli. Qual e' la soglia tra disturbo mentale e normale reazione omeostatica? Non ci si riferisce all'antipsichiatria, bensi' a quanto gli stessi Spitzer e Wekefield (1999) hanno osservato.
Anche l'A.P.A. oggi riconosce la crisi del progetto kraepeliniano. Nelle attuali sindromi diagnosticate dal DSM IV spesso non vi e' ne' corrispondenza eziologica ne' specificita' terapeutica. Non siamo stati in grado di trovare neanche un marker neurologico delle sindromi psichiatriche maggiori. Gia' Jaspers aveva compreso che l'eziologia dei disturbi mentali e' una questione assai complessa ed eterogenea: egli distingueva tre categorie nosografiche: "vere malattie", come l'Alzheimer , che hanno chiari confini clinici; "circoli", come le sindromi maniaco depressive e la schizofrenia, che hanno chiari confini clinici con la normalita' , ma non tra loro, in termini di diagnosi differenziale; le nevrosi e le personalita' abnormi, che non hanno limiti definiti ne' tra loro ne' con la normalita'.
Oggi si evidenzia sempre piu' che l'aspettativa di trovare un'eziologia univoca alle categorie diagnostiche e' infondata, cosi' come il tentativo di dare una classificazione dei disturbi mentali solo su base biologica. Quindi la diagnosi psichiatrica rimarra' sempre clinica, pur nella sua inevitabile integrazione con la ricerca biologica. Il concetto di validità diagnostica dovra' associarsi sempre piu' a quello di utilita' clinica.
La relazione mostra quindi che l'inattendibilita' della diagnosi attuale e' estremamente preoccupante. Nonostante tutte queste contraddizioni, una corretta diagnosi di disturbo mentale ha ovviamente un'indubbia utilita' clinica, per la prognosi e la previsione della risposta terapeutica. Esiste comunque il problema di quanto un sintomo (e quindi, un item del DSM) incida veramente sul decorso di una sindrome. Nel disturbo depressivo maggiore, ad esempio, l'insonnia e' qualitativamente uguale all'ideazione suicidiaria? La classificazione utilizzata attualmente e i suoi valori soglia resteranno discutibili. Lo psichiatra, tuttavia, consapevole di cio', sara' assolto se dimostrera' che il suo intervento terapeutico e' significativamente utile. Il successo terapeutico e' quindi il vero banco di prova di una classificazione diagnostica, e piu' in generale della psichiatrica.
Tania Chendi, Gianluca Gavotti, Gabriele Giacomini.