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A.S.L. della Provincia di Bergamo
Dipartimento delle Dipendenze
CARTELLA CLINICA _______________
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Cognome ______________________________Nome ___________________________ Nato a __________________________________________il ______________________ Residente in _______________________Via _____________________________n°___ CAP______________ Telefono _____________________________________________ Tessera Sanitaria __________________________ Esenzione Ticket ______________ Codice Fiscale __________________________________________________________ Professione_____________________________________________________________ Scolarità ___________________________ stato civile __________________________ Inviante_________________________________________________________________ Medico Curante__________________________________________________________ |
RICHIESTA
Informazioni e counselling riguardanti:
Alcologia Dipendenze Alimentari
Tabagismo Gambling
Eroina Cocaina
Nuove droghe Altro______________________
Presa in carico per:
Alcologia Dipendenze Alimentari
Tabagismo Gambling
Eroina Cocaina
Nuove droghe Altro______________________
_________________________________________________________________________
PUBBLICO INTRAMOENIA
Data della richiesta ____________Data 1° app. _________________ I.P. _____________
SCL-90R SAC Diario ASI
|
AUTOCERTIFICAZIONE Il/la sottoscritto/a ..................................................
.............................................................................., tel. ...................................... e autorizza gli operatori del Ser.T. a verificare la veridicità di quanto dichiarato presso il/i Comune/i indicati. |
|
DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO
Io sottoscritto/a ..................................................................... autorizzo gli operatori di questo servizio, del quale sono utente, In deroga all’obbligo del rispetto del segreto professionale-d’ufficio e della tutela dei dati sensibili (CPP art. 200, DPR 309/90 art.120, L. 675/96), a trasmettere : ¨ si ¨ no i miei dati anagrafici ¨ si ¨ no mie notizie di carattere personale ¨ si ¨ no dati relativi al mio stato di salute ¨ si ¨ no informazioni sull’andamento del trattamento ai seguenti soggetti : ¨ genitori (specificare .............................................................................) ¨ familiari (specificare .............................................................................) ¨ operatori di altri servizi pubblici (specificare ..................................................) ¨ operatori di comunità terapeutica (specificare .....................................................................................) ¨ altri soggetti (specificare ..................................................................................) Bergamo, ............................
Il/la paziente
.................................................. |
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¨ Revoca dell’autorizzazione Bergamo, ...................................... Il/la paziente ..................................................................................... |
ANAMNESI FAMILIARE
|
Padre |
età ......., ç vivente, ç deceduto (causa ............................................................................), ç sano, ç patologie ...................................... ............................................................. |
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Madre |
età ......., ç vivente, ç deceduta (causa ..............................................................……........), ç sana, ç patologie ............................................................................. |
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Fratelli,sorelle |
sesso M ç F ç , età ......, ç vivente, ç deceduto/a (causa ..........................................................), ç sano/a, ç patologie ..................................................................………………................................. sesso M ç F ç , età ......, ç vivente, ç deceduto/a(causa............................................……..........), ç sano/a , ç patologie ................................................................................ sesso M ç F ç , età ......, ç vivente, ç deceduto/a (causa........................................................), ç sano, patologie.............................................................................. sesso M ” F ” , età ......, vivente, deceduto/a (causa .....................................................................), ç sano/a, ç patologie.................................................................................. |
|
Partner |
età ......, ç vivente, ç deceduto/a (causa ..................................…................................),ç sano/a, ç patologie ...................................................................................... |
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Stato civile |
ç coniugato/a, ç celibe-nubile, ç separato/a-divorziato/a, ç vedovo/a .................................................................... |
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Figli |
ç no, ç sì, .................................................................................. sesso M, età ......, ç vivente, ç deceduto (causa.......................................................................), ç sano, ç patologie .................................................................................... sesso F, età ......, ç vivente, ç deceduta (causa........................................................................), ç sana, ç patologie........................................................................ |
|
Parenti-fam. (....................) |
ç tossicodipendente, ç alcoldipendente, ç farmacodipendente (sostanza ......................................) Altre patologie .................................................................................. |
| Nascita e periodo neon. Scolarità |
ç licenza elementare, ç licenza media, ç professionale.........................., ç maturità ..….............., ç laurea .............., ç abbandono ...........…………………….........…..................................................... |
||
| Servizio militare |
ç assolto (corpo ................................) ç riformato (per...………........................................................) ç obiettore |
||
| Carcere |
ç no, ç sì .................................................. |
||
| Occupazione |
ç occupato (occupazione attuale ................................................................) ç disoccupato, ç studente, ç casalinga, ç pensionato (pensione .….................................................) |
||
| Sviluppo psicosom. |
ç regolare |
ç patologie .................................................................................. ................................................... |
|
| Appetito Alimentaz. |
ç regolare ç regolare |
ç abnorme, ç scarso, ç assente ..................................................................................... ç incongrua ................................................................................. |
|
| Digestione |
ç regolare |
ç irregolare,.................................................................................. |
|
| Alvo |
ç regolare |
ç alterno, ç stitico, ç diarroico .................................................... |
|
| Diuresi |
ç regolare |
ç irregolare .................................................................................. |
|
| Ciclo mestruale |
ç regolare |
ç patologie .................................................................................. Menarca Età ....... |
|
| Gravidanze Aborti |
çnessuna çnessuno |
ç a termine n°........, ç Patologie ................................................................................... ç IVG, ç altri n° ........, causa ..................................................... |
|
| Vita sessuale |
çnessuna |
ç eterosex, ç omosex, ç bisex .................................................... |
|
| Comport. a rischio |
çnessuno |
ç sex .............................................................................. ç non sex .................................................................................... |
|
| Allergie |
ç assenti |
ç iatrogene-alimentari .................................................................. |
|
| Farmaci |
çnessuno |
ç sì ................................................................................ |
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| Sonno |
ç regolare |
ç disturbi ............................................................................... .......................................... Legati ad uso di sostanze ç no, ç sì ........................................................................... |
|
|
Pat. infantili e Adolescenziali |
ç nessuna |
malattie esantematiche ........................................................... ç altre .................................................................................... |
| Patologie Successive |
ç nessuna
ç nessuna |
ç correlate all’utilizzo di sostanze ................................................................................ .................................................................................. .................................................................................. ç non correlate all’utilizzo di sostanze .......................................................................... .................................................................................. .................................................................................. …………. |
|
Infezioni
|
ç nessuna
|
HBV ç pos, ç neg (HBsAg ....................) ; HCV ç pos, ç neg ; HDVç pos, çneg ; HIV ç pos ç neg .................. (data sieroconversione ...............................................) Vaccino HBV ç no, ç sì (data ..................), Mantoux ç no, ç sì (data ....................)ç altre .................................................................................... .................................................................................. Follow up infettivologico ç no, ç sì (avvio, luogo .......................................................) |
|
Ricoveri H Traumi abituali |
ç nessuno ç nessuno |
ç sì (data, motivo, luogo ........................................................ .................................................................................) ç sì ........................................................................... |
| Sostanza o comportamento di addiction | ANAMNESI | ATTUALITA’ | ||
| SI | NO | SI | NO | |
|
1. Eroina |
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|
2. Cocaina |
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|
3. Cannabis |
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4. Ecstasy o simili |
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5. Amfetamine |
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|
6. Allucinogeni |
||||
|
7. GHB |
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|
8. Alcol |
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|
9. Nicotina |
||||
|
10. BDZ |
||||
|
11. Farmaci antidolorifici |
||||
|
12 Caffeina |
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|
13. Cioccolato |
||||
|
14. Integratori alimentari / anabolizzanti |
||||
|
15. Alimentazione patologica |
||||
|
16. Comportamenti di ricerca del rischio |
||||
|
17. Gioco patologico |
||||
|
18. Comportamento sessuale di addiction |
||||
1. Eroina
Età d’inizio ____________ Uso continuativa da ___________________________
Periodi di astinenza pregressi NO c SI c
Quanti: _____ Durata massima: __________
Trattamenti pregressi (tipo ed esito): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
quantità attuale ____________ costo/die #___________
Via di assunzione: E.V. c sniffata c inalata c
Contesto d’uso da solo c in gruppo c
Modalità attuale:
* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________
* Continuativo c __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Episodi di overdose: NO c SI c quanti_________________
2. Cocaina
Età d’inizio ____________
Periodi pregressi di uso continuativo: NO c SI c
Quanti: _____ Durata massima: __________
Assunzione: sniffata c fumata c E.V. c
se uso EV da quando __________
Trattamenti pregressi (tipo ed esito):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ha sperimentato sintomi di astinenza?
______________________________________________________________________________________
Modalità attuale:
* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________
* Periodico c Quanto lunghi _______________________________________________________
* Continuativo c Quali occasioni: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quantità attuale_______________________ Costo/settimana # _____________
Contesto d’uso da solo c in gruppo c
3. Cannabis
Età d’inizio ____________________
uso pregresso: occasionale c periodico c continuativo c
durata massima: ____________
periodi di interruzione spontanea: NO c SI c
Quanti: _____ Durata massima: __________
Trattamenti pregressi (tipo ed esito):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ha sperimentato sintomi di astinenza?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quantità attuale: _______________ Costo/settimana # ________________
Contesto d’uso
da solo c in gruppo c a scopo ricreativo c a scopo sedativo c
altro: _________________________________________________________________________________
4. Ecstasy e simili
Età d’inizio ___________
uso pregresso: occasionale c periodico c continuativo c
durata massima: ________________________________________________________________________
tipi di prodotto usati _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Via di assunzione OS c altro ____________________________________
Modalità attuale:
* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________
* Continuativo c Motivo: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Contesto d’uso da solo c in gruppo c specifica: _________________________________
______________________________________________________________________________________
Quantità ad episodio: _____________________ Costo # : ______________
5. Amfetamine
Età d’inizio ______________ quantità attuale_____________________________
Assunzione: OS c altro:____________________________________
Modalità attuale:
* Occasionale c Quali occasioni: _________________________________
* Continuativo c Quali occasioni: _________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Contesto d’uso da solo c in gruppo c
Prescrizione: MMG c altro medico c Ser.T. c prescrizione altrui c
mercato illegale c costo # ___________
6. Allucinogeni
Età d’inizio ______________
Assunzione: OS c sniffata c inalata c
Modalità attuale:
* Occasionale c Quali occasioni: _________________________________
* Continuativo c Quali occasioni: _________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quantità: _____________________ Costo # : ___________________________
Contesto d’uso da solo c in gruppo c specifica __________________
7. GHB
Età d’inizio ______________
Via di assunzione: OS c altro _______________________________
Modalità attuale:
* Occasionale c Quali occasioni: _________________________________
* Continuativo c Quali occasioni: _________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quantità _____________________ Costo # : ___________________________
Contesto d’uso da solo c in gruppo c specifica _________________________________
8. Alcol
Età d’inizio __________ Età di esordio del problema ___________________
Modalità:
* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________
Vino c Quantità attuale: _________
Birra c Quantità attuale: _________
Superalcolici c Quantità attuale: _________
* Episodi di binge c Quali occasioni: _______________________________________________
Vino c Quantità attuale: _________
Birra c Quantità attuale: _________
Superalcolici c Quantità attuale: _________
* Continuativo c a pasto c fuori pasto c al risveglio c
Vino c Quantità attuale: _________
Birra c Quantità attuale: _________
Superalcolici c Quantità attuale: _________
Periodi di astinenza spontanea: NO c SI c
Quanti: _____ Durata massima: __________
Trattamenti pregressi (tipo ed esito):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ha sperimentato sintomi di astinenza?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Nicotina.
Età d’inizio __________
Sigarette c Quantità attuale: _________
Pipa c Quantità attuale: _________
Sigari c Quantità attuale: _________
Periodi di astinenza spontanea: NO c SI c
Quanti: _____ Durata massima: __________
Trattamenti pregressi (tipo ed esito): ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Ha sperimentato sintomi di astinenza? _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________
10. BDZ
Età d’inizio ___________ molecola-BDZ _________________________________
Via di assunzione: E.V. c I. M. c OS c
Motivo __________________________________________________________
Durata massima del trattamento _______________________________________
Modalità attuale:
* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________
dosaggio: ________________
* Continuativo c Motivo: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________ dosaggio: ________________
Prescrizione: MMG c altro medico c Ser.T. c prescrizione altrui c
Mercato illegale c costo # ___________
11. farmaci antidolorifici
Oppiacei: NO c SI c perché?_________________________
Via di assunzione: E.V. c I. M. c OS c
Cortisonici: NO c SI c perché?_________________________
Via di assunzione: E.V. c I. M. c OS c
FANS: NO c SI c perché?_________________________
Via di assunzione: E.V. c I. M. c OS c
Abuso/dipendenza NO c SI c ______________________________________________________________________________________
Prescrizione: MMG c altro medico c Ser.T. c prescrizione altrui c
Mercato illegale c
12. Caffeina
Età d’inizio __________
Espresso c Quantità attuale: _________
Moka c Quantità attuale: _________
Ha sperimentato sintomi di astinenza? _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Cioccolato
Quantità attuale: ________________________________________________________________________
Modalità:
occasionale c rituale c __________________________________________________________
compulsiva c ______________________________________________________________________
Sensi di colpa: NO c SI c _______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Integratori alimentari/anabolizzanti
Età d’inizio ___________ tipo di prodotto _______________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Via di assunzione: OS c I. M. c
Motivo ________________________________________________________________________________
Durata massima del trattamento____________________________________________________________
Modalità attuale:
* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________
* Continuativo c Motivo: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Prescrizione: MMG c altro medico c Ser.T. c prescrizione altrui c
Mercato illegale c costo # ___________
15. Alimentazione patologica
Abbuffate NO c SI c quante__________________________________________
Digiuni NO c SI c frequenza_______________________________________
Vomito NO c SI c frequenza_______________________________________
Lassativi NO c SI c frequenza_______________________________________
Quali ____________________________________________________________________
Anoressizzanti NO c SI c frequenza_______________________________________
Quali ____________________________________________________________________
Omeopatici NO c SI c frequenza_______________________________________
Quali ____________________________________________________________________
Da erboristeria NO c SI c frequenza_______________________________________
Quali ____________________________________________________________________
Altro _________________________________________________________________________
Esercizio intenso NO c SI c frequenza_________________________________
16. Comportamenti di ricerca del rischio
alta velocità NO c SI c
sport estremi NO c SI c quali: __________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
promiscuità sessuale NO c SI c
altro: _________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Contesto: da solo c in gruppo c in competizione c
17. Gioco patologico
Età d’esordio: ___________ Tipo di gioco _________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
spesa/settimana # _______________
Modalità attuale:
* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________
* Continuativo c __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Periodi di astinenza: NO c SI c
Quanti: _____ Durata massima: __________
Trattamenti pregressi (tipo ed esito):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Contesto: da solo c in gruppo c in competizione c
18. comportamento sessuale di addiction
questionario
- mantieni il segreto sulla tua vita sessuale o effettiva? Conduci una doppia vita?
- il tuo desiderio ti ha condotto ad avere rapporti sessuali in posti, situazioni o con persone che non avresti mai scelto?
- ti ritrovi spesso a guardare articoli o scene eccitanti su quotidiani, riviste o altri media?
- le tue fantasie sentimentali o sessuali interferiscono con le tue relazioni o ti impediscono di affrontare problemi?
- ti capita spesso di volerti allontanare dopo l’atto sessuale dal tuo partner? Ti capita spesso di avere rimorsi, vergogna o sensi di colpa dopo un rapporto sessuale?
- ti vergogni del tuo corpo o della tua sessualità tanto da evitare di toccarti o di avere rapporti sessuali? Hai paura di essere asessuato?
- ogni nuova relazione ha le stesse modalità distruttive che ti hanno portato a rompere l’ultima relazione?
- stai aumentando la varietà e la frequenza delle attività sessuali o sentimentali per ottenere lo stesso livello di eccitazione e di soddisfazione?
- hai mai avuto problemi legali, o rischi di averli, per pratiche quali voyeurismo, esibizionismo, prostituzione, rapporti sessuali con minorenni, telefonate a linee erotiche?
- il tuo perseguire relazioni sentimentali o sessuali interferisce con il tuo credo o sviluppo spirituale?
- le tue attività sessuali includono il rischio di malattie, gravidanze indesiderate, coercizione o violenza?
- i tuoi comportamenti sentimentali o sessuali ti hanno portato a sentirti senza speranze, isolato dagli altri o ad avere idee suicide?
|
Notizie generali |
Statura cm ......, Peso Kg ......., P.A. ............., F.C. .............., decubito ....................... Stato di nutrizione .................................................................. |
|
|
Cute e annessi ç reperto normale
|
ç anomalie-patologie colorito,ecc. ............................................................................ cicatrici, ecchimosi, edemi, nevi .................................................................................. stigmate venopunture-flebiti.................................................... |
|
|
Reticolo venoso ç reperto normale |
ç anomalie-patologie .................................................................................. |
|
|
App. Musc.-Schel. ç reperto normale |
ç anomalie-patologie .................................................................................. |
|
|
Arti e Polsi arteriosi ç reperto normale |
ç anomalie-patologie .................................................................................. |
|
|
Capo e collo ç reperto normale
|
ç anomalie-patologie ç Alito ................................................................................... ç Mucosa orale .................................................................... ç Lingua ............................................................................... ç Denti .................................................................................. ç Tiroide ............................................................................... |
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|
Linfonodi ç reperto normale |
çanomalie-patologie ç LC, ç SC, ç SM,ç ASC , ç ING ............................................................................. |
|
|
Torace ç reperto normale
|
ç anomalie-patologie ç Respiro ............................................................................... ç FVT .................................................................................... ç SCP .................................................................................... ç MV ......................................................................... |
|
|
Toni cardiaci ç reperto normale |
ç anomalie-patologie ç soffio, ç ritmo, ç sfregamento pericardico ............................................................... .................................................................................. |
|
|
Addome-reg.lomb. ç reperto normale |
ç anomalie-patologie conformazione ....................................................................... peristalsi ................................................................................. dolenzia ................................................................................. masse, versamenti, ernie, ...................................................... .................................................................................. |
|
|
Fegato-colec.-milza ç reperto normale |
ç anomalie-patologie ç fegato ................................................................................. .................................................................................. ç colecisti .............................................................................. ç milza ................................................................................. |
|
|
App. uro-genitale ç reperto normale |
ç anomalie-patologie ç reni ........................................................................ .................................................................................. ç vescica .............................................................................. ç genitali ................................................................................ |
|
| ESAME NEUROLOGICO | ||
|
Pupille Riflessi fot. e acc.-conv.Motilità oculare Annessi Congiuntive-sclere ROT Sensibilità cutanea Postura-deambulaz. |
ç nella norma ç conservati ç conservata ç nella norma ç nella norma ç nella norma ç conservata ç nella norma |
ç miotiche, ç midriatiche, ç fotofobia .............................................. ç torpidi, ç vivaciç, ç altro ............................................................. ç anomalie ...................................................................................... ç anomalie.................................................. ç anomalie ...................................................................................... ç anomalie.................................................. ç anomalie ...................................................................................... ç anomalie ...................................................................................... |
| ESAME PSICHICO | ||
|
Atteggiamento Comportamento Umore Eloquio Coscienza Attenzione Memoria Percezioni Comprensione Flusso idetico |
ç collaborante ç congruo, ç eutimico ç spontaneo, ç lucida-orien. çconservata ç conservata ç nella norma ç nella norma ç nella norma |
ç poco collaborante, ç non collaborante .......................................... ç agitato, ç aggressivo, ç oppositivo, ç seduttivo .......................... ç euforico, ç disforico, ç ansioso, ç depresso, ç irritabile .............. ç logorroico, ç rallentato ................................................................. ç confusa, ç torpida ....................................................................... ç insufficiente, ç distraibile .............................................................. ç amnesia anterograda, ç amnesia retrograda ................................ ç illusioni, ç allucinazioni, ç derealizzazione .................................. ç deficitaria, ç distorta .................................................................. ç confuso, ç paranoide, delirante ................................................. |
|
1. S Somatizzazione |
1 | 4 - | 12 -- | 27 -- | 40 -- | 42 -- | 48 -- | 49 -- | 52 -- | 53 -- | 56 -- | 58 -- | __ 12 | |||||
|
2.. O-C Ossessivita — compulsività |
3 - | 9 - | 10 -- | 28 -- | 38 -- | 45 -- | 46 -- | 51 | 55 | 65 | __ 10 | |||||||
|
3I NTS Sensibilita’ interpersonale |
6 - | 21 -- | 34 -- | 36 -- | 37 -- | 41 -- | 61 -- | 69 -- | 73 -- | __ 9 | ||||||||
|
4. D Depressione |
5 - | 14 -- | 15 -- | 20 -- | 22 -- | 26 -- | 29 -- | 30 -- | 31 -- | 32 -- | 54 -- | 71 -- | 79 -- | __ 13 | ||||
|
5. A Ansietà |
2 - | 17 -- | 23 -- | 33 -- | 39 -- | 57 -- | 72 -- | 78 -- | 80 -- | 86 -- | __ 10 | |||||||
|
6. H Ostilità |
11 -- | 24 -- | 63 -- | 67 -- | 74 -- | 81 -- | __ 6 | |||||||||||
|
7. PH Fobia |
13 -- | 25 -- | 47 -- | 50 -- | 70 -- | 75 -- | 82 -- | __ 7 | ||||||||||
|
8. PAR Ideazione paranoide |
8 - | 18 -- | 43 -- | 68 -- | 76 -- | 83 -- | __ 6 | |||||||||||
|
8.PSY Psicoticismo |
7 - | 16 -- | 35 -- | 62 -- | 77 -- | 84 -- | 85 -- | 87 -- | 88 -- | 90 -- | __ 10 | |||||||
|
10. ADD.I. Items addizionali |
19 -- | 44 -- | 59 -- | 60 | 64 | 66 | 89 | __ 7 | ||||||||||
|
Note |
............................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. |
|||||||||||||||||
SINTESI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA
|
Diagnosi |
Asse I Asse II Asse III |
.................................................................................. ....................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................. |
|
Trattamento richiesto |
€ nessuno |
ç MTD, ç NTX, ç DST in H, ç DST domiciliare, ç DST in DH,ç Disulfiram, ç GHB, ç altro ...................................................................... Precedenti (tipo, periodo, luogo) ...................................................................................................................................................................................... |
|
Ipotesi terapeutica |
ç nessun trattamento farmacologico .......................................................................... ç trattamento sostitutivo ....................................................... ç trattamento drug free ......................................................... |
|
|
Elementi |
|||
|
Diagnosi medica |
Asse I Asse II Asse III |
||
|
Richiesta del paziente |
|||
|
Caratteri d’urgenza |
|||
|
Indicazioni-ostacoli e controindicazioni |
|||
|
Tipologia |
|||
|
Proposta |
|
¨ a breve termine,¨ a lungo termine ¨ ¨ day hospital, ¨ ricovero ospedaliero, ¨ domiciliare ¨ ¨ ................................................... |
|
| Area | Obiettivi | Indicatori | |
| Abuso-dipendenza |
a. interruzione abuso |
1. 100% dei DT negativi 2. affido bisettimanale 3. affido settimanale |
|
|
b. riduzione abuso |
4. dal 50 al 99% dei DT negativi 5. dal 10 al 49% dei DT negativi |
||
|
c. riduzione del danno |
6. meno del 10% dei DT negativi 7.riduzione dosaggio metaboliti urinari 8. episodi di intoss. acuta 9. interventi ambulatoriali per patologie connesse ad abuso-dipendenza |
||
|
d. non variazioni |
10. DT invariati |
||
|
e. compliance |
11. rispetto orari somministrazione 12. rispetto indicazioni mediche 13. rispetto VM concordate 14. abuso di farmaci prescritti |
||
|
patologie correlate |
f. responsabilizzazione sulla salute (per HIV, epatiti o altre patologie) |
15. accoglie proposta di visita specialistica 16. non accoglie proposta 17. si presenta a visita specialistica 18. non si presenta 19. ingresso in follow up 20. non aderisce a proposta di follow up 21. follow up infettivologico regolare 22. interrompe follow up 23. quadro immunitario o clinico migliorato 24. quadro immunitario o clinico invariato 25. quadro immunitario-clinico peggiorato |
|
|
g. individuazione e cura di soggetti con doppia diagnosi |
26. accoglie proposta di invio a consulenza psichiatrica 27. si presenta a visita psichiatrica 28. avvio di trattamento per pat. psichiatrica 29. regolarità trattamento 30. interruzione trattamento |
||
|
lavorativa-scolastica |
h. responsabilizzazione del soggetto rispetto alla necessità di cura |
31. concilia la cura con l’attività lavorativa 32. avvia nuova attività che consenta cura 33. sospende attività lavorativa per cura |
|
|
i. riattivazione del soggetto nell’area |
34. inizia un progetto di inserimento lavorativo 35. si attiva autonomamente nell’area 36. raggiunge indipendenza economica 37. avvia pratiche per invalidità |
||
|
Giudiziaria |
l. interruzione comportamenti illegali |
38. segnalazioni per artt. 121 o 75 39. arresti per reati connessi con TD 40. ritiro patente per reati connessi con TD 41. ottiene o mantiene misure alternative alla pena |
|
|
Obiettivi |
indic | si | no |
|
Obiettivo a |
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Obiettivo b |
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Obiettivo c |
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Obiettivo d |
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Obiettivo e |
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Obiettivo f |
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Obiettivo g |
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Obiettivo h |
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Obiettivo i |
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Obiettivo l |
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DIARIO GIORNALIERO
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COGNOME E NOME
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CARTELLA |
| DATA | NOTE | TERAPIA |
Esami Ematochimici
Paziente .......................................................
| DATA | |||||||
| GR | |||||||
| Hb | |||||||
| Ht | |||||||
| MCV | |||||||
| PLT | |||||||
| GB | |||||||
| Neutrofili | |||||||
| Eosinofili-basofili | |||||||
| Monociti | |||||||
| Linfociti | |||||||
| VES | |||||||
| Glicemia | |||||||
| Azotemia | |||||||
| Creatininemia | |||||||
| Sideremia | |||||||
| AST(GOT) | |||||||
| ALT(GPT) | |||||||
| GGT | |||||||
| FA | |||||||
| Bilirubina tot-dir. | |||||||
| Colesterolo tot-fr. | |||||||
| Trigliceridi | |||||||
| Proteine totali | |||||||
| Albumina | |||||||
| Alfa 1 - Alfa 2 | |||||||
| Beta 1 - Beta 2 | |||||||
| Gamma | |||||||
| HIV ab (elisa) | |||||||
| HBsAg - ab | |||||||
| HBcAb | |||||||
| HBeAg - Ab | |||||||
| HCV Ab | |||||||
| VDRL - TPHA | |||||||
| CD4 | |||||||
| CD8 | |||||||
| HIV RNA | |||||||
| HIV ab (W.B.) | |||||||
| Amilasi | |||||||
| Lipasi | |||||||
| PT | |||||||
| PTT | |||||||
| Fibrinogeno | |||||||
| Prolattina | |||||||
| LDH | |||||||
| CPK | |||||||
| CHE | |||||||
| Elettroliti (Na,K)) | |||||||
| Elettroliti (Ca,Cl) | |||||||
| Elettroliti (Mg,P) |