1600 circa: Guillaume Fabrice de Hilden propose i salassi.
1788: Stoll de Leyde utilizzava emetici e reidratazione.
1813: Sutton utilizzava l'oppio e il laudano, controindicava il salasso.
1964: Gozzano consigliava bagni tiepidi a permanenza e, nei casi più seri, ricorreva a farmaci sedativi (Oppio, Luminal).
1965: Kessel e Walton ottengono buoni risultati con la cloropro-mazina.
1969: Milano, Congresso Internazionale Alcoldipendenza. Due le proposte:
 a) Bruse e Panigone indicano il diazepam associato all'aloperi-dolo;
 b) Alberto Madeddu espone i buoni risultati ottenuti con il clo-metiazolo.
 

Il medico può venir chiamato ad assistere l'alcolista in fase di Delirium Tremens. La richiesta generalmente giunge da un familiare palesemente preoccupato, soprattutto se si tratta del primo episodio, dalla improvvisa pazzia del parente. Anche se l'anamnesi e il quadro clinico sono positivi per Delirium da astinenza alcolica non si trascuri un'accurata diagnosi differenziale,  per due ordini di motivi. 

Innanzitutto perché spesso il Delirium è sostenuto da due eziologie: astinenza alcolica + polmonite, astinenza + emorragia sub-aracnoidea, astinenza + scompenso congestizio sono solo alcune tra le più frequenti combinazioni. In seconda istanza perché la mortalità del DT, qualora venga tempestivamente trattata la patologia associata, è circostanza eccezionale. 

Il trattamento domiciliare del DT può brillantemente realizzarsi qualora sussistano le seguenti condizioni: 
 a) adeguate risorse familiari; 
 b) assenza di complicanze che richiedano monitoraggi o trattamenti ospedalieri; 
 c) pronta reperibilità telefonica del medico e sua disponibilità ad eseguire una visita di controllo ogni 12 ore nei primi giorni. 

Il trattamento domiciliare presenta notevoli vantaggi:

 1) per l'alcolista, che permane nel rassicurante ambiente familiare; 
 2) per i familiari, che possono affiancare il paziente nel momento forse più drammatico della sua vita e spesso per la prima volta prendono coscienza della gravità di questa multiforme malattia nei confronti della quale operano una trasformazione nei giudizi e negli atteggiamenti. 
 3) per il medico, che consapevole di affrontare solo una fase dell'alcoldipendenza, coglie la preziosa occasione per incontrare il paziente e, insieme, la famiglia nel momento dell'emergenza, nel quale è massima la recettività. Si tratta, inoltre, di una propizia opportunità per sensibilizzare tutti indistintamente ad un percorso esistenziale faticoso per il paziente e altrettanto impegnativo per i familiari, alla cui responsabile collaborazione ci appelleremo; 
 4) per il Servizio Sanitario Nazionale, visto il notevole risparmio di spesa che un trattamento domiciliare comporta. 

A) Fase pre-farmacologica

Il medico trova un violento conflitto tra i familiari, visibilmente preoccupati e decisi ad un ricovero immediato, ed il paziente che non intende minimamente assecondarli. Il nostro primo compito è quello di tranquillizzare l'ambiente familiare intervenendo in modo calmo e autorevole. Rassicurati gli astanti sulla condizione di reversibilità del Delirium nell'alcolista e sulla possibilità di un trattamento domiciliare valido quanto quello ospedaliero, si programmerà per sommi capi la partecipazione e il ruolo dei singoli. 

  Stemperato il conflitto familiare, che generalmente amplifica l'agitazione psicomotoria nel paziente, il sanitario si apparta con il paziente in ambiente tranquillo, ben illuminato, privo di rumori (si spegneranno radio, televisori, verranno scoraggiati i dialoghi sottovoce che servono soltanto ad alimentare il delirio persecutorio) e di oggetti superflui e gli si rivolgerà con parole semplici e ripetitive, riducendo al minimo la gestualità. 

  Deve instaurarsi un rapporto di fiducia particolarissimo, dato che il paziente deve, prima di accettare una terapia, convincersi del nostro ruolo. Non può, infatti, nutrire dubbi sulle nostre intenzioni poiché da delirante vive un'esperienza di pericolo estremo. Prima di abbandonarsi nelle nostre mani deve, quindi, elaborare un giudizio positivo nei nostri confronti: dal suo punto di vista sta per affidarci la sua vita seriamente minacciata. "Se mi addormento, chi mi difenderà da ... ?", fu la domanda di un alcolista prossimo al terminal sleep. 

  Con l'aiuto dei familiari ricostruiremo l'anamnesi patologica del paziente, quindi eseguiremo uno scrupoloso esame obiettivo, utile per valutare le condizioni generali e accertare eventuali patologie associate e oltremodo rassicurante per il malato, che apprezza l'interessamento per il suo corpo. Oltretutto il paziente stesso potrebbe proprio in questo momento comunicarvi un problema (diarrea, emorroidi, vomito, nicturia o altro) che, qualunque esso sia, riceverà dal medico adeguata valorizzazione. Ed è su questi problemi comunicatici dal paziente che polarizzeremo la terapia, evidenziando il fatto che procederemo solo se egli stesso si troverà d'accordo. 

  E' indispensabile eseguire un'indagine ematochimica, richiedendo al laboratorio un responso urgente per: Emocromo completo, Esame urine, Glicemia, Azotemia, Creatininemia, Bilirubinemia totale e frazionata, Ast, Alt, GammaGT, Pche, PT, VES, CPK (isoenzimi), Elettroforesi proteine sieriche, Elettrolitemia (Na, K, Mg, P, Ca, Cl). 
  Inoltre attiveremo gli eventuali accertamenti suggeritici dal quadro clinico. Si valuterà attentamente: alvo, diuresi, attività cardiorespiratoria, temperatura corporea. L'attento esame clinico e ed il responso laboratoristico ci permetteranno di escludere le gravi complicanze quasi esclusivamente internistiche che possono portare il paziente all'exitus. Qualora presenti, il paziente andrà indirizzato in un reparto di medicina. 
 

B) Fase farmacologica

1) Tiamina 100 mg. intramuscolo
2) Reidratazione: inserita un'agocannula, il primo giorno somministreremo, in rapporto alla disidratazione del paziente, soluzione fisiologica (500 - 4.000 ml.), nei giorni successivi, se necessario, glucosata 5%; mai glucosio prima della Tiamina per il rischio di scatenare Encefalopatia di Werniche (vedi Appunti Sparsi no 3, 1992). Si somministrerà anche Magnesio per via e.v. (20-60 mEq/die) come magnesio solfato o pidololo di magnesio oppure, se presente ipocalcemia, calcio magnesio cloruro. Se necessario si infonderà anche il potassio. 
  3) Benzodiazepine (B): è indicato il clordemetildiazepam in bolo lento, 2 mg. ogni ora (oppure Lorazepam le cui fiale sono, da poco tempo, in commercio in Italia); il terzo bolo al 120' se il paziente è ancora disorientato e delirante conterrà, associata alla B, 2 mg. di aloperidolo. Una grossa percentuale di pazienti risponde a queste posologie, associate all'affiancamento rassicurante del medico e dei familiari; dapprima avviene il rilassamento e poi, tra il 150o e il 180o minuto, si assiste allo scivolamento nel sonno prolungato. Le posologie successive andranno valutate in base alle condizioni del paziente. 

  Le B somministrate in bolo presentano tre vantaggi:

 a) conosciamo la dose precisa ricevuta dal paziente (quando vengono date in fleboclisi le B adsorbono alle pareti in plastica del deflussore in percentuale variabile); 
 b) rapido effetto;
 c) raramente il paziente riceverà una dose superiore alla minima efficace.

  Si passerà appena possibile alla terapia per os. Tra un bolo e il successivo il malato verrà incoraggiato al dialogo e l'argomento, selezionato tra i suoi hobbies, riceverà tutto il nostro interesse. Solo dopo aver tentato ogni possibile forma di conciliazione si farà ricorso alla contenzione fisica del malato. 
 4) Farmacoterapia delle patologie associate. 
 

C) Controindicazioni farmacologiche

Sono severamente controindicati: 
 a) tutti i farmaci che come la metadoxina riducono bruscamente l'alcolemia, peggiorando il quadro clinico astinenziale; 
 b) aloperidolo somministrato senza adeguata impregnazione benzodiazepinica che può, in ragione della ridotta soglia epilettogena, indurre crisi convulsive. 

D) Postdelirium

Il paziente e la famiglia andranno indirizzati tempestivamente presso un Centro Medico per le alcoldipendenze e il paziente, in rapporto al territorio di origine, verrà avviato verso gli Alcolisti Anonimi (A.A.), i Club degli Alcolisti in Trattamento (C.A.T.), i Gruppi di Solidarietà Alcoldipendenti.

di Giorgio Madeddu, Antonio C.Gerini, Alessandro Floris
Centro Alcologico - Carbonia - Sardegna

Pol.it@ copyright, aprile 1999