La storia delle idee in psichiatria è sempre stata una storia non unitaria,dove modelli divergenti su punti essenziali si sono talora affiancati e talaltra contrapposti. Tale contrapposizione si è creata anche su questioni centrali e di importanza fondamentale:

Queste contrapposizioni hanno prodotto nel corso degli anni e in luoghi diversi approcci molto eterogenei, ove i modelli continuano a confrontarsi.

Non si tratta di modelli statici: ciascuno di questi continua a produrre idee e fatti nuovi; in ciascuno si ha la sensazione di progredire, di raggiungere nuovi territori. Ciascuno vanta successi che vogliono essere la conferma della teoria in base al quale sono stati ottenuti, misurati sulla base di parametri che la teoria stessa ha di fatto creato e che sono in genere applicabile solo al suo ambito.

Nella sua premessa a "La fine dell’intrattenimento" Benedetto Saraceno così esordisce: "Questo libro è stato scritto con la convinzione che da troppo tempo non si riesce più a discutere di Psichiatria in modo complessivo.(……) l’affermarsi di una esigenza di metodo e di maggiore professionalità ha portato anche alla affermazione di una diffusa ed equivoca idea di scientificità (…..) per cui scientifico è tutto ciò che si esprime con le categorie del quantitativo"

Da qui vorremmo partire; da uno dei pregi delle osservazioni di Saraceno che sta nel sollevare l’opportunità di definire quella dimensione "complessiva" del pensiero nell’affrontare l’insieme delle teorie e strutture della Psichiatria nel nostro paese.

Discutere di cosa la Psichiatria sia, oggi, in modo complessivo, può voler dire, innanzitutto, riuscire a dire che cosa la psichiatria sia stata in questi anni ,almeno in questi ultimi decenni, quelli delle grandi rivoluzioni scientifiche e istituzionali che hanno portato a radicali cambiamenti nell’identità teorica e nel ruolo sociale di una pratica che era nata fra le mura dei manicomi. Dire che cosa la Psichiatria sia stata deve potere esprimere i due livelli non sempre coerenti delle pratiche psichiatriche e delle teorie , spesso diverse, che queste pratiche hanno ispirato.

In secondo luogo , significa poter contare su un linguaggio e sulla capacità di tradurre linguaggi perché tale complessità possa effettivamente essere espressa, comprensibile e trasmissibile ai diversi soggetti che, a ogni titolo, sono coinvolti con il problema della tutela salute mentale. Teorie della mente, della sue funzioni, della malattia e della cura e teorie sull’umano e questioni etiche si sono in ambito psichiatrico, sempre profondamente intrecciate fra di loro . Con tale intreccio di prospettive le pratiche psichiatriche nel corso della sua storia , ma anche nel presente, continuano inevitabilmente a confrontarsi.

Discutere in modo complessivo significa dunque recuperare ciò che riguarda la cultura psichiatrica nel senso più vasto del termine come cultura del disagio umano , di crisi dell’esistenza, di ricerca di prospettiva, ma significa anche poi riuscire a parlare delle rilevanza sociale dei bisogni e dell’adeguatezza che talune risposte, dettate dalle singole tecniche e dalle metodologie, hanno in relazione a quei specifici bisogni, e, ancora, significa sottolineare la ricaduta etica e civile che una questione come quella della salute mentale ha oggi nel nostro contento sociale compreso il peso che le viene attribuito in termini di destinazione delle risorse.

Esiste allora un discutere "complessivamente" che vuole dire recuperare le prospettive metodologica, epistemologica, storica, ma anche politica, epidemiologica, etica, sociale.

È evidente però che ci sono almeno due pericoli :

Di questo ultimo problema in generale testimonia una crescente competenza aziendalistica e gestionale che viene richiesta allo psichiatra: deve conoscere e valutare la propria organizzazione avere strumenti di valutazione per misurare la qualità di quello che fa. Ciò è indiscutibilmente importante e , come vedremo più avanti è, certo, un punto decisivo per l’appartenenza della Psichiatria ai servizi sanitari ma non riusciamo ad essere sicuri che questo sia il significato più esatto e più auspicabile dell’acquisire adeguate competenze e del costruire Servizi efficaci ed efficienti.

Riteniamo innanzitutto sia necessario un confronto e una verifica della capacità delle teorie di funzionare. Di essere di conforto e di sostegno per le capacità terapeutiche degli operatori e di fornire loro strumenti di conoscenza, verifica e ampliamento di tali capacità. Perciò è importante che una riflessione complessiva comprenda la consapevolezza delle proprie attitudini culturali e scientifiche.

Questo certamente è uno dei punti fondamentali di questo e di ogni altro possibile discorso sulla Psichiatria oggi: probabilmente più che in ogni altro contesto è impossibile pensare a un concetto di scientificità "neutro", che non entra nel merito dei contenuti delle conoscenze , dell’uso che ne viene fatto , del valore etico e sociale che ad esse viene attribuito.

Eppure, coerente o no, si percepisce dal clima culturale e dal dibattito il bisogno di assumere una "fisionomia scientifica" , bisogno che viene sancito, per esempio, dalla ultima stesura del Progetto Obbiettivo Nazionale Tutela salute mentale 1998-2000 che dice che i trattamenti devono essere condotti con procedure di provata utilità (evidenced-based) stabilendo "per legge" la necessità di criteri di validità e attendibilità per l’operare psichiatrico.

In una situazione di eterogeneità o anche di antagonismo fra modelli diversi uno dei rischi maggiori è quello di ricorrere a epistemologie "prescrittive" e a modelli deterministici con la convinzione che "oggettivo" scientifico" "misurabile" "vero" siano semplicemente sinonimi. Ciò, è evidente, semplifica e riduce di molto la complessità di tutta la problematica epistemologica legata alla relazione d’aiuto umana e alla relazione del disagio psichico in particolare.

Passaggi basilari come quello della diagnosi o della interpretazione patogenetica sono possibili oggi in psichiatria comunque solo ed esclusivamente a partire da convenzioni ed atti di fede che , in modo arbitrario pur sapendo che l’arbitrarietà è talora assolutamente necessaria, definiscono un punto di vista, quello utilizzato , il punto di vista privilegiato. Ma nulla garantisce che così sia. Lo dovrebbero fare i risultati ossia la capacità di affrontare e risolvere autenticamente i problemi di chi chiede aiuto. Questo potrebbe essere un buon metro di valutazioni ma poi sulle stesse valutazioni dei risultati insistono aspetti di linguaggio e di convenzionalità che fanno pensare che sia davvero difficile capire come va veramente.

Probabilmente l’insieme del sapere e dell’operare psichiatrico si può rappresentare come una zona di confine, un sapere che ha vari versanti, ciascuno aperto ai suoi specifici paesaggi, ma ciascuno anche con la difficoltà di vedere realmente gli altri. È probabile che a questa condizione contribuiscano più aspetti:

Tutto ciò ha fornito forse le basi per trasformare la psichiatria in una frammentazione di teorie.

In questo va sottolineata una forte componente positiva: tale pluralità ha permesso di continuare a cogliere le diverse prospettive dell’oggetto, impedendo di perdere la coscienza metodologica che costringe a riflettere sui modi e sulle forme della propria conoscenza. L’esistenza di più metodi opera una relativizzazione di ciascuno, impedisce assolutizzazioni dogmatiche che non hanno a che fare con l’umano, costringe a confrontarsi con i limiti delle spiegazioni e la necessità di una apertura comprensiva all’altro essere umano. Mostra la nostra conoscenza come un orizzonte che continuamente si sposta, mano a mano che ci si dirige "verso".

Così come costringe a cogliere gli aspetti comuni, a confrontarsi con dei comuni denominatori che trovano la loro ragione di essere proprio nella specificità dell’umano e nella relazione interpersonale che la caratterizza.

Tale pluralità ha permesso poi a ogni strada di evolvere in maniera autonoma, esprimendo pienamente le proprie potenzialità. Non un unico modello inevitabilmente portato a perdere la capacità euristica, ma più modelli in competizione, costretti per una sopravvivenza darwiniana della conoscenza a produrre eventi, spazi, persone, teorie.

Se malattia e disagio psichico sono stati oggetti di contenimento della struttura manicomiale i destini del manicomio , la sua stessa esistenza il modo di concepire , trattare , definire la follia hanno radicalmente condizionato il modo di vedere della società civile e degli operatori nel corso del tempo. La struttura manicomiale , nonostante la l’avvento di grandi rivoluzioni terapeutiche ha profondamente condizionato i destini dei pazienti psichiatrici e compresa la qualità della loro relazione con gli operatori .

Gli scenari istituzionali dell’assistenza psichiatrica hanno avuto in questi anni cambiamenti davvero radicali: da un contesto rappresentato dall’istituzione totale manicomiale si è passati a strutture collocate nell’ambito dell’assistenza sanitaria ospedaliera e territoriale cui si sono aggregate le problematiche più specificamente sociali.

In realtà , alla ricerca di una organizzazione definitiva ed articolata della rete dei servizi Psichiatrici si è passati da contenitori chiusi ed omogenei a una organizzazione complessa, aperta con strutture eterogenee e distribuite nel territorio. Il modello di riferimento attuale è quello stabilito nei diversi progetti obbiettivi dal Dipartimento di Salute mentale .

Un dato significativo in questi anni per l’organizzazione della assistenza Psichiatrica è l’esistenza di Progetti Obbiettivi nazionale "Tutela della Salute mentale".(PON)

Il PON del 94 si configura come la prima ipotesi organica che tenta di definire un quadro complessivo delle strutture connesse alla assistenza psichiatrica nei USL.

La sua importanza sta nell’essere un tentativo di definire l’indirizzo organizzativo e culturale della assistenza psichiatrica nazionale e di provare a definire con chiarezza, ponendo regole alla loro realizzabilità , la struttura di base , le funzioni e la articolazione dei Dipartimenti di Salute Mentale (DSM).

Il progetto obbiettivo del 94, a 16 anni dalla 180, si pone in sostanza il problema di cogliere i cambiamenti all’interno dei bisogni, delle risposte dell’organizzazione delle risorse anche tenuto conto della emergenza di nuovi soggetti come le Associazioni dei familiari, volontariato, privato sociale, che in epoca post-manicomiale hanno assunto una crescente rilevanza dal punto di vista sociale e un ruolo sempre più significativo nella gestione e nella programmazione degli assetti delle istituzioni connesse alla tutela della salute mentale.

Il PON 94 —96, prendendo atto dei cambiamenti significativi avvenuti in ambito psichiatrico a partire dal 1978, sottolinea quanto questi cambiamenti siano ancora insoddisfacenti per l’eterogeneità con cui le diverse strutture sono state realizzate, per le carenze di Servizi e chiarezza nelle modalità di intervento.

Il progetto definisce fra i propri ambiti di interesse e di intervento:

Appaiono , in questo progetto sottolineate in particolare l’esigenza di una verifica dei processi di attuazione e della qualità dell’assistenza psichiatrica nelle diverse realtà , il che si collega alla progressiva messa a punto anche nella letteratura scientifica di indicatori della attività svolte di messa a punto di sistemi di rilevamento della qualità dei servizi della loro adeguatezza al mandato istituzionale, della soddisfazione degli utenti dei costi della assistenza.

Ognuna di queste cose non è fattibile se non disponendo di un adeguato sistema di registrazione e misura delle attività e quindi e di informatizzazione per la raccolta dei dati e la elaborazione delle informazioni che da tali dati derivano.

Anche il nuovo PON 98-2000 riprende nella sostanza questa filosofia ma introduce alcuni nuovi elementi che sono collegati chiaramente al nuovo panorama "aziendale" in cui si sta muovendo l’assistenza sanitaria nel nostro paese. In particolare

È il Progetto Obbiettivo Nazionale per la tutela della Salute Mentale 1994-1996 a definire il Dipartimento di salute mentale (DSM: "L'assetto delle strutture proprie dell'assistenza psichiatrica delle USL Il DSM appartiene all'azienda USL …. e rappresenta la forma organizzativa che meglio risponde alle esigenze di garantire l'unitarietà della programmazione e della gestione delle attività in psichiatria; la pari dignità dei compiti operativi nelle diverse sedi di intervento"

La collocazione del DSM all’interno della organizzazione sanitaria data la natura complessa della problematica legata alla tutela della salute mentale, comporta la collaborazione con i diversi servizi di assistenza e necessita di un livello di integrazione con le altre agenzie sociosanitarie e in particolare:

Obbiettivi del lavoro nel DSM sono coerenti con questa filosofia e vanno a dalla gestione della crisi all’inserimento sociale e riabilitativo del paziente all’integrazione delle istituzioni assistenziali pubbliche nella rete sociale ai compiti didattici e formativi che i DSM può e deve svolgere.

Come abbiamo ripetutamente sottolineato un valore particolare viene attribuito alla rilevazione e alla valutazione epidemiologica dell'attività svolta e alla sua gestione attraverso il sistema informativo di servizio; in una condizione gestionale delle risorse che possa prefigurare una autonomia del DSM rispetto al governo delle proprie potenzialità economiche e strutturali .

Ammadeo et al. identificano, dal punto di vista delle Strutture che compongono il DSM unità operative composte da una serie di strutture che forniscono l’assistenza specifica nei diversi contesti operativi:

Centro di salute mentale ( con annesso ambulatorio), Servizio psichiatrico di diagnosi e cura , Day hospital, Centro diurno, Strutture residenziali .

Dal punto di vista funzionale distinguono tre grandi aree di funzione

Ossia degli interventi specifici di cura e riabilitazione rivolte al paziente alla sua famiglia nonché del coordinamento e verifica di tali interventi. Si intendono fra queste funzioni le pratiche di riabilitazione, L’attività socio-assistenziale, l’accoglimento integrato e la didattica e la liason

Questa strutture e queste funzioni sono oggi il contenitore istituzionale , frutto della trasformazione dei servizi di questi anni , cui l’assistenza psichiatrica oggi fa riferimento e con cui le teorie sulla malattia mentale di confrontano nel momento in cui definiscono strategie terapeutiche e stili relazionali.

Create per eliminare il manicomio e le sue conseguenze, le strutture e i servizi nati dopo la legge 180 del 1978, devono tutt’oggi confrontarsi non solo con i problemi dell’assistenza psichiatrica ma anche con la complessità culturale della questione manicomiale. Alla dimostrata impossibilità di decretare la fine per legge del manicomio si è aggiunta una sua presenza nella pratica psichiatrica più infiltrante e sottile legata in modo articolato a un modo di pensare la persona e la relazione che con essa si instaura in ambito terapeutico.

Con questo non intendiamo indicare l’elemento più appariscente: la sopravvivenza delle strutture del vecchio manicomio e delle situazioni residuali nei pazienti. Che tuttora molte vecchie strutture rimangano, anche grazie a trasformismi istituzionali , mutamenti di nome, o altro è in fondo solo la parte più evidente di questo ritorno: essa non fa altro che svelare, in forma grossolana, la falsa coscienza sociale in materia di malattia mentale. Analogamente non vogliamo riferirci al permanere dell’internamento, ora diventato ricovero in trattamento sanitario obbligatorio, ma nelle cui determinanti rimangono nella prassi gran parte degli aspetti che decretavano i vecchi ricoveri.

Quello che qui ci preme sottolineare è una sopravvivenza più raffinata l’installarsi nelle teorie oltre che nelle pratiche di elementi che, pur avendo consentito il superamento del manicomio, ne stanno ora agevolando il perpetuarsi nella forma della prosecuzione di una determinata cultura istituzionale.

Il primo punto è proprio l’avere riportato la psichiatria nell’ambito della medicina generale. Si è trattato di un’operazione decisiva per la dignità dei pazienti, la lotta alla loro emarginazione, la crescita di una coscienza della esistenza di una dimensione mentale, di una persona che abita quel corpo di cui si occupano le altre branche mediche.

Ha aperto le porte della psichiatria a persone diverse, ha definito interesse verso patologie non totalmente invalidanti come è il caso di alcune forme depressive ridando a tutta la Psichiatria un nuovo e diverso valore nell’ambito della assistenza sanitaria ponendo al non solo come spazio esclusivo di determinata "patologia grave" ma come disciplina in grado di fornire davvero risultato terapeutici.

Ma tutto ciò ha comportato anche ulteriori conseguenze; l'integrazione dei Dipartimenti di Salute Mentale nelle strutture della medicina pubblica (ospedali e territorio), spazi da cui da cui all'epoca manicomiale la Psichiatria era emarginata, ha comportato una certa omogeneizzazione da parte della psichiatria a un "sanitario" che tende a fornire risposte esclusivamente medicalizzate. Le amministrazioni poi, non si sono. Certo, dimostrate, in molti casi, in grado di rispondere con creatività alla specificità complessità delle esigenze della assistenza psichiatrica.

L’uso di un atteggiamento strettamente medico, che riduce la vicenda di quella persona a "non altro che" un problema clinico di quel paziente, riporta il paziente dentro una costellazione di gerarchie e di poteri che sostituiscono alla sua storia la sua anamnesi. È vero che nel manicomio non vi era più nemmeno quella, ma niente e nessuno garantisce che nel puro ambito delle conoscenze strettamente medico-biologiche via sia sempre e comunque, come le stesse tenderebbero a far credere, possibilità di comprendere i problemi di una persona solo perché questi vengono tradotti in sintomi e come tali dal sapere interpretati come indicatori di processi generanti eventi "clinici". Tutto ciò , anzi può avere indebolito il bisogno di una empatica comprensione di vicende che appartengono più all’umano che alle malattie del cervello favorendo una reificazione dei bisogni e, talora, dello stesso approccio all’esistenza.

Tale atteggiamento si concretizza , per esempio, nella facilità con cui i problemi di molte persone vengono tradotti in termini di trattamenti psicofarmcologici e loro posologie. Ecco giustificate pienamente terapie farmacologiche, eterne di cui è suggello il Depot, di cui il paziente ha dimenticato, se mai lo ha saputo, l’origine ed il senso. Non solo: in conseguenza dell’attribuire alle conoscenze della medicina sempre maggior spazio all’interno della nostra organizzazione sociale e, coerentemente alla affermazione di potere della pratica medica si assiste alla delega alla psichiatria di questioni sempre più problematiche e controverse che riguardano comportamenti sintomatici soprattutto della fragilità della relazione di una persona con l’ambiente. Basti pensare ai problemi che si hanno con persone immigrate o con i membri di famiglie multiproblematiche o ai casi di vero abbandono e isolamento sociale come accade per esempio con le persone anziane.

Da questo punto di vista lo stesso affermarsi di un determinato atteggiamento nosografico, sancito dall’uso diffuso dei manuali ( DSM e ICD) ha portato il discorso degli psichiatri, alla ricerca di un ordine ed una generalità, attraverso il reperimento dei sintomi e della connessione fra di essi secondo i modelli di inquadramento diagnostico dei manuali. Tale pratica, per molti aspetti necessaria , crea però pure l’illusione di poter entrare sempre meglio nei meandri della mente e patologia facendo spesso dimenticare il modo con cui le nosografie si sono succedute a smentirsi l’un l’altra nella storia della psichiatria , non a confermare un loro raffinarsi , ma a svelarsi come il racconto di un errore. Spesso nelle cartelle si sostituisce alla anamnesi la diagnosi, che acquista un rilievo essenziale, al punto da rappresentare l’unico elemento definito che accompagna la identità nel tempo del paziente. Nella ricerca della generalità e dell’inquadramento, si è costretti a considerare con fastidio e a tentare di non vedere l’aspetto che sfugge, la variante; ma non sarà per caso che proprio in ciò che sfugge all’inquadramento, sia poi la effettiva identità di quella persona e sia significativo della peculiarità del suo modo di essere?

Uno degli altri aspetti aspetto del paradigma medico-biologico che ha consentito di rompere la emarginazione ma ne ha creata una ancora più pericolosa è la presunta corrispondenza di identità fra mente e cervello.

Avere creato una identificazione fra malattia e alterazione biochimica e funzionale del cervello, se da una parte ha garantito ai pazienti psichiatrici un posto in ambito medico e pari dignità con qualsiasi altro malato, dall’altra, ha appiattito la loro condizione e con essa quella dello psichiatra. Dare per scontate cause e terapie, è indiscutibilmente una delle cose che più di altre impedisce la riflessione, omogeneizza in modo esclusivamente "tecnico" la relazione e non permette di tenere conto della coscienza del paziente e della sua consapevolezza con cui vive la patologia , svuota il significato esistenziale di quanto accade e attribuendo alla sofferenza solo uno spazio negativo, puramente sintomatico di un disfunzione, escludendone le possibilità di espressione di un mondo e di una possibilità nella ricerca di sé e nell’ambito del percorso esistenziale proprio degli esseri umani.

Non sarà per caso questa mancanza di consapevolezza il ricostituirci in modo subdolo e la prosecuzione di un pensiero del manicomio?

Servizi illuminati hanno cercato di utilizzare la chiusura manicomiale e l’ apertura al territorio come possibilità per un approccio diverso, incentrato su riabilitazione e psicoterapie restituendo così alla relazione una centralità altrimenti negata.

Ma anche questo non esclude a priori che si possano creare ritorni e ripetizioni di antiche strategie manicomiali.

Fra le molte cose che cambiano altre, infatti, rischiano di rimanere immutate: per esempio e’ davvero così diverso se l’atteggiamento nosografico e la individuazione di segni di patologia, magari automaticamente abbinata a una prescrizioni è fatta con gli strumenti psicodinamici o scale di valutazione , invece che con i criteri maggiori e minori del DSM?

Trasformata in tecnica da applicare la psicoterapia ha smesso di diventare ascolto e si è trasformata in un esclusivo progetto trasformativo; e’ piuttosto noto che un certo uso dell’interpretazione chiude all’ascolto e modella inevitabilmente la situazione secondo l’universo esperienziale e teorico del terapeuta. Come la diagnosi uniforma alla costruzione nosografica, così una pratica psicoterapeutica trasformata in pura condizione tecnica può correre il rischio di uniformare secondo un proprio principio di realtà il paziente a un universo esistenziale di fatto sempre più impoverito.

Come se non bastasse, una volta entrato nel meccanismo, per il paziente ,come per il terapeuta, è difficile non farne più parte: non è tanto un problema di terapie dalla durata interminabile, ma della natura di un atteggiamento interiore che, in un certo senso, può trasformare la stessa esistenza quotidiana in "psicoterapia". Capita spesso di trovare pazienti per i quali la cura è diventata la malattia, proprio come nel manicomio; il cui gergo, il modo di pensare, e il centro della vita quotidiana è diventata la terapia. Persone che hanno cominciato una terapia da dieci anni continuano a ruotare, esistenzialmente parlando, intorno ad essa.

Una certa disponibilità ad accogliere a priori la domanda da parte della struttura pubblica spesso agevola tale condizione di dipendenza o meglio di una certa confusione anche sui soggetti destinatari di intervento e portatori di un disagio.

A ciò si collega l’altra grande intuizione che fu, indubbiamente, il riferire il contesto della psichiatria al territorio, recuperando così la possibilità sia di rapportarsi con l’ambiente ove il "disagio" si era sviluppato, sia di impedire la emarginazione del paziente.

Questa collocazione territoriale dei servizi, l’apertura della psichiatria al confronto con luoghi e agenzie del territorio, il confronto culturale e scientifico con la restante medicina territoriale è certamente stato determinante .

Ma anche questo atteggiamento che ha risolto molti problemi si è rivelato un’arma a doppio taglio.

Spesso, la presenza nel territorio ha riproposto la diversità, sia pure come momento per un suo superamento; ecco le mostre delle attività pittoriche del CSM o dell’atelier di ceramica; ecco le gite con il Day hospital. Favoriscono l’aggregazione all’interno del gruppo , ma non aiutano a spezzare i confini.

Spesso la possibilità di muoversi nel territorio, è diventato un raffinato strumento di gestione della devianza, raggiunta dovunque, anche a casa propria, dall’inarrestabile mano della psichiatria.

L’articolata presenza territoriale ha permesso la crescita e l’accoglimento di domande non sempre chiaramente legittimate da bisogni autentici ma spesso sintomatiche di conflitti relazionali e o semplicemente di peculiarità comportamentali. Per il fatto di essere "territoriale " la psichiatria non viene vissuta in questi casi con minori funzioni controllo e di delega per gli aspetti più inquietanti della devianza.

Un grande sforzo in questo senso e’ stato fatto in questi anni la per giungere ad una adeguata lettura dei bisogni per adeguare le strategie dei servizi.

Uno di questi tentativi è collegato al crescente interesse nei confronti di Epidemiologia e Psichiatria Sociale.

Questo interesse ha seguito nel suo emergere soprattutto due fasi:

Da questo punto di vista si intravede una ulteriore fondamentale questione. Se in epoca manicomiale la verifica della qualità degli interventi era impensabile perché lo stesso sistema istituzionale legittimava se stesso la documentata necessità della verifica della qualità di interventi, soddisfazione dell’utenza e soprattutto verifica dell’uso delle risorse e programmazione con le amministrazioni dei costi degli interventi e tutte quelle preoccupazioni culturali e formative che stanno alla base del lavorare nei servizi della sanità aziendale finisce con l’essere un modo di preoccuparsi di una efficienza che davvero poco ha a che fare con la autentica capacità di funzionare nella relazione con la persona nella possibilità di fornire aiuto.

Molti operatori nei servizi sono diventati abilissimi compilatori di moduli e schede, hanno sviluppato una valida "coscienza epidemiologica" ma nonostante ciò è pure possibile constatare che di fronte ad una rappresentazione resa attraverso i dati di un servizio efficiente con alta produttività e grossa resa dal punto di vista della qualità, l’esperienza concreta , informale e vissuta tende a non confermare questa immagine prodotta dai dati, o perlomeno, a rivisitarla in maniera critica.

Questo discorso non si può comunque affrontare in modo superficiale: è pur vero che la psichiatria più di altre discipline che concernono l’ambito della salute mostra una sua particolare interazione con un aspetto sociale, come abbiamo già visto, che riguarda anche la politica sanitaria e l’ etica che indirizza le scelte programmatiche e amministrative.

La destinazione delle risorse oggi è uno dei grandi problemi della sanità del nostro paese ( ma anche di tutti i i paesi del mondo occidentale) in una logica in cui profitti e servizi non vanno sempre d’accordo visto che a tutti è evidente e molti oggi continuano a ripeterlo, come le risorse non sono illimitate.

Allora secondo quale logica e quali valori verrà deciso di tutelare l’interesse e i diritti alla salute di fasce diverse di popolazione? .

Nella prioritaria definizione dei valori di destinazione delle risorse pesano molti e complessi fattori sui quali non ci soffermiamo , I PON stabiliscono che il 5% del fondo economico delle aziende sanitarie sia speso per la psichiatria.

Pur nella convinzione che questi calcoli abbiano seguito una logica scrupolosa e coerente restano aperte questioni che riguardano effettivamente il fatto che i problemi della psichiatrica e del paziente psichiatrico riguardano , nei casi più significativi non solo e non tanto l’erogazione di un intervento o l’erogazione di una singola o alcune prestazioni , ma la cultura della presa in carico complessiva della persona e dei suoi bisogni .

Questo in fondo può avvenire mantenendo fermi due principi etici fondamentali che riguardano la relazione: la libertà e la responsabilità

La libertà è un qualcosa che il terapeuta costruisce e coincide con una reale accettazione della infinità dei mondi e delle esistenze possibili, con una effettiva disponibilità interiore a utilizzare le categorie come strumenti relativi, alle quali non è bene dare troppo potere e che ostacolano, quando usate in modo esclusivo, una reale attenzione e percezione dell’altro.

Liberi anche nei riguardi del mandato istituzionale, ponendosi talvolta in modo critico, consapevoli della priorità di comprendere. Bisogna infatti poter rinunciare alle sicurezze di un sapere illusorio, per poter mettere in discussione un mondo di diagnosi e di terapie scontate e decise per processi automatici. Ciò può avvenire solo con la continua disponibilità a rileggere analiticamente il proprio sapere e la propria stessa stabile esistenza, la propria identità di operatore . Per quanto comodo e rassicurante, il nostro procedere psichiatrico può ingannare sulla realtà

Parallela alla libertà è la responsabilità. Non sapremmo come diversamente definire la forma consapevole della "presa in carico", ove non è in gioco la pura assegnazione, istituzionale appunto, di un punto di riferimento, ma l’essere consapevoli del compito di una progettazione quanto più possibile comune di un futuro, ove anche la malattia e la terapia abbiano trovato un loro senso. In tale consapevolezza non può avere spazio solo una gestione attuale del paziente, magari ripetuta ad ogni incontro, eventualmente per anni, ma deve costruirsi una dimensione temporale, un destino che appartiene certo al fato, ma anche alla costruzione comune.

Periodicamente, nell’ambito del dibattito scientifico sui metodi in Psichiatria, emergono tentativi di superamento della frammentazione. Raramente essi sono il tentativo di costruire un modello complessivo, e questo è l’esempio degli approcci integrati, ove la perdita di talune caratteristiche individualizzanti non è indolore: con la integrazione, ove vengono colti e amalgamati taluni aspetti, i vari approcci spesso perdono la loro individualità e il loro senso specifico.

Più frequentemente vi sono dei tentativi di omogeneizzazione, che, come detto prima devono rispondere a criteri di tipo normativo o amministrativo.

Spesso però tali tentativi sono a loro volta uniformati alla necessità di avere indicatori, che dovrebbero fornire una qualche indicazione degli esiti, cioè della efficacia, e quindi della "validità" anche teorica dei vari modelli. Inutile dire come siano influenzati dal modello teorico che ne è alla base e che pertanto, più che una validazione fra modelli, rappresentano un criterio quantitativo all’interno di ogni teoria.

Tuttavia a queste potenzialità è mancato spesso un aspetto essenziale: la comunicazione. Solo questa di fatto poteva rendere pienamente partecipi delle diverse esperienze dei diversi modelli, così come poteva problematizzare ogni singolo modello con i diversi mondi con cui si materializzano le sue premesse, il modo di lavorare, gli esiti.

A questo, ha ulteriormente contribuito la frammentazione della realtà sanitaria italiana, dove la parcellizzazione nelle USL, ciascuna diventata una repubblica separata, con un suo bilancio, sue amministrazioni, sue regole interne operative, sue strutture, ha contribuito a costruire in ogni singola realtà cultura autonoma.

E persino all’interno della stessa USL, la necessità di articolare l’intervento in vari versanti, presa in carico ciascuno di un aspetto del problema, ha spesso creato realtà in qualche modo distinte, ove l’intero è stato dimenticato a favore di una accentuazione del singolo aspetto.

Paradossalmente la psichiatria, che doveva essere la scienza della comunicazione, sia essa intrapersonale, fra i vari mondi del conscio e dell’inconscio, sia essa all’interno della famiglia o nel rapporto interpersonale, si è ritrovata nella impossibilità di costruire un discorso che cogliesse in forma armonica i diversi protagonisti e le diverse voci.

I tentativi effettivi di costruire una connessione non hanno potuto superare queste fratture. Solo molto parzialmente lo hanno potuto fare le situazioni congressuali e le diverse attività associative. Tali contesti che nascono da una volontà di confronto sono spesso condizionati più da questioni istituzionali o di potere che dalla volontà di promuovere una effettiva ricerca problematica su un sapere. Né tanto meno gli aspetti unificanti di tipo normativo, i vari piani sanitari Nazionali e Regionali, dove gli indirizzi operativi, che in genere fra l’altro rimanevano sulla carta, dovevano rispettare una generalità al punto tale da sconfinare nella vaghezza. Ed anche la cultura della Riviste e dei libri, ha avuto di fatto ciascuna il proprio pubblico ed i propri specifici autori ed editori ma ha sofferto spesso, almeno escluse alcune eccezioni, della difficoltà di generare e promuovere un dibattito culturale articolato e diffuso. In tutto questo le connessioni offerte dalle Reti, Intranet ed Internet, rappresentano una effettiva novità ed un nuovo modo non solo di accedere al sapere, ma proprio di come rapportarsi ad esso e crearlo. Sia chiaro che queste modalità non sono di per sé fuori dalle contraddizioni e dai problemi su esposti. Non forniscono "per natura" garanzie di partecipazione e chiarezza. Non sono esenti da speculazioni di potere e altri aspetti meno edificanti che caratterizzano l’agire sociale delle persone. Garantiscono comunque una nuova opportunità, E non è poco.

Queste nuove modalità sono infatti non sono solo la possibilità di fruire di un nuovo strumento, ma la creazione di una nuova possibilità di comunicare, di una nuova filosofia basata sulla comunicazione.

Già il mondo di Intranet rappresenta una svolta nella organizzazione funzionale dei Servizi Psichiatrici. La Rete psichiatrica che doveva coprire il territorio ha spesso finito per disperdersi nelle sue parti componenti. Proprio la necessità organizzativa a rete, articolata in varie strutture, ciascuna con sue specificità, spesso con un suo personale specifico senza condivisione o scambio con le altre, alla ricerca di una sempre maggiore competenza e funzionalità su uno specifico aspetto, ha contribuito ad una ulteriore frammentazione, non solo degli spazi, ma della operatività, della comunicazione.

Spesso, all’interno della stessa città operano diversi Servizi Psichiatrici. Fra di essi talvolta le comunicazioni sono un puro rispetto formale della settorializzazione del territorio, o occasioni saltuarie di incontri comuni, in genere per questioni molto generali. Per il resto, molto spesso ciascun Servizio non sa poi molto di come effettivamente operino gli altri, di come siano organizzati, di come armonizzino le individualità teoriche dei partecipanti. La necessità di sviluppare specifici aspetti, di affidare adeguati spazi di autonomia, ha creato universi separati.

All’interno poi di ciascun servizio, la comunicazione fra le diverse componenti risente della distanza, che non viene annullata né dal telefono o dal fax né con le riunioni fra operatori. C’è comunque una distanza, che non è solo spaziale, fra le varie parti, ma ha concretizzato il diverso approccio che nasce dal diverso volto dei problemi.

Questo è un mondo che può mutare nettamente con Intranet, cioè con una Rete interna. Di fatto sta cominciando a comparire una discreta letteratura su tale argomento dove sono sottolineate le diverse filosofie di tale operazione.

Intranet è il collegamento fra varie strutture sviluppato utilizzando le stesse tecnologie impiegate per Internet. La differenza fondamentale risiede nel fatto che Intranet rappresenta una rete interna ad una organizzazione. Non deve necessariamente rimanere tale e può pertanto dare anche accesso alla rete esterna, mentre Internet non necessariamente può accedere all’Intranet. Consente una interfaccia regolabile negli accessi, valida sia per l’interno che per contattare l’esterno tramite Internet.

Indipendente da linee esterne, nodi, provider, Intranet è più rapido a gestire dati che non Internet, disparità che è ancora più evidente se la connessione Intranet viene svolta su linee private.

Un altro fattore che differenzia notevolmente le due strutture è il tempo, che vede la connessione su Internet sempre più faticosa dopo ore di collegamento, cosa che non avviene su Intranet .

Questa modalità tende a sostituire le connessioni groupware sviluppate in passato ottime per fare transitare dati ma vincolate a specifici programmi e piattaforme operative e senza la variegata possibilità comunicativa cui Internet ci ha abituato.

Intranet può utilizzare le pagine Web come interfaccia molto amichevole, servirsi di strutture ipertestuali, dare accesso allo scaricamento di dati; il tutto con i normali browsers ormai gratuiti, la disponibilità, sulla diffusissima interfaccia Windows, di una facile integrazione con Web, fax, applicativi, video conferenza. Il tutto per giunta disponibile su qualunque piattaforma operativa (PC, Mac, Unix, Linux, etc.).

Ciò consente un accesso in network agli operatori del dipartimento, senza strutture hardware sofisticate, recenti o potenti, e ad un costo quindi pienamente accessibile. In talune esperienze (Rochester) l’aspetto di network è stato talmente sottolineato che non esistono stampanti individuali ma di rete, in posti strategici nel dipartimento.

Inutile dire, in periodo di tutela della privacy, che un tale sistema offre tutte le garanzie, proteggendo elettronicamente gli accessi con password adeguate.

E’ importante sottolineare che Intranet non è un mero strumento per agevolare il passaggio e la condivisione delle informazioni, anche se questa parte può essere pienamente sviluppata.

Certo, esso consente di mettere in comune le informazioni relative ad un paziente o una determinata attività, senza la complessità e la lentezza di fare transitare supporti cartacei o cercare il referente specifico. Presso qualunque terminale della connessione si può sapere cosa è stato fatto nei vari luoghi dell’operare psichiatrico.

Tale riduzione del tempo per la équipe nel trasferire le informazioni relative ai pazienti fra i diversi referenti, oltre a miglioramento della qualità del servizio come viene percepito dal paziente, permette soprattutto un miglioramento della qualità del servizio attraverso un pronto accesso dai referenti alle migliori linee guida gestionali e ai specifici piani di cura dei pazienti

Tali elementi altrove stanno diventando istituzionali. In Gran Bretagna il documento governativo "Information for Health" (1998), segnala la necessità di sviluppare registrazioni elettroniche dei pazienti, accesso a database di informazioni, links protocolli terapeutici e infine lo sviluppo di una scheda elettronica personale della salute

Intranet offre la possibilità di creare e condividere le informazioni di un tale sistema.

E’ stato notato che una caratteristica dei pazienti psichiatrici è quella di ricevere cure in numerosi diversi contesti, dal day hospital al CSM, dalla CTRP al Servizio di diagnosi e cura. In generale anzi, quanto più il paziente appare cronicamente disabilitato, tanto più numerosi sono gli elementi coinvolti. E frequentemente questi sono collocati in posti diversi. In termini ideali dovrebbe esserci una coordinazione, assicurata dai momenti di incontro e di revisione dei casi delle équipe. In termini realistici questo non sempre avviene con facilità, portando a non passaggio delle informazioni, per non parlare dell’aspetto della replicazione spesso inutile della documentazione. Poiché molto raramente questa rappresenta una risorsa effettivamente condivisa, il rischio tangibile è la moltiplicazione e frammentazione delle ipotesi terapeutiche oltre che di tutto ciò che costituisce memoria dei pazienti.

Intranet consente poi di raccogliere e mettere a disposizione i dati generali circa le strutture. Non si tratta solo di monitorarle per quei fini economici o statistici che stanno diventando il terreno di base per la progettazione delle strutture e del loro funzionamento. E’ la possibilità di osservarle nella forma complessiva del loro funzionamento e interrogarsi su di essa. Emerge cioè la possibilità di obiettivare ed analizzare il progetto complessivo, di studiarne i costi e gli effettivi benefici, di pensare in termini di razionalizzazione delle risorse, di riflessione sulle richieste e sulle necessità in gioco. Aumenta così la possibilità di migliorare il servizio attraverso l’immediato reperimento dei dati di utilizzazione necessari agli amministratori.

La informatizzazione gioca così un ruolo essenziale in quella che potrebbe essere chiamata la "battaglia per le risorse" in psichiatria . Attualmente, ed è improbabile che la situazione cambi a breve scadenza, vi è una battaglia, fra tutte le specialità, per potere accedere alle risorse economiche, sempre più controllate e poco espandibili. Il successo in questa battaglia va a coloro che gestiscono e dispongono meglio dell’informazione. E’ stato sottolineato come per anni i chirurghi abbiano ad esempio considerato le liste di attesa la loro ipoteca sulla spartizione delle risorse. Per quanto riguarda la psichiatria, solo con una accurata credibile documentazione della richiesta e di quanto viene effettivamente fatto, può nascere una effettiva ipoteca nella spartizione delle risorse.

Un altro aspetto importante per Intranet è la facilità che consente nel trasmettere materiale importante fra le varie sedi del dipartimento o di metterlo a disposizione degli operatori. Un accesso che può riguardare letteratura scientifica, documentazione normativa e giuridica, database specifici utili nella attività clinica.

È perfino inutile sottolineare quanto risparmio questo comporti nei termini del tempo che necessità all’équipe per ottenere dati precisi dalle fonti consuete e quindi a livello della razionalizzazione e del risparmio dei costi gestionali.

Già questi elementi sottolineano la assunzione chiave: lo sviluppo di tecnologie della informazione è essenziale nelle scelte organizzative della Psichiatria. In questo senso è interessante l’esperienza di Rochester dove, dopo accurata indagine fra il personale psichiatrico, era emerso che il bisogno guida era la costruzione di una tecnologia informatica "attraverso" il Dipartimento, creando cioè una infrastruttura che rendeva possibile ripensare la gestione dei dati dipartimentali.

Dopo questa prima fase di collegamento, sta aggiungendosi la seconda, quella che vede appunto un collegamento Intranet, con la creazione di una pagina del Dipartimento, che diventi un punto di riferimento per i Servizi. Questa pagina ospiterà tutto ciò che costituisce la vita registrabile del Dipartimento: le notizie circa i servizi e gli operatori, il materiale di riferimento a livello locale, regionale e nazionale, le informazioni sulle attività formative locali e nazionali in atto, l'accesso a database relativi a farmaci, etc.

L'idea è che questa seconda fase possa rappresentare un ulteriore momento aggregante, con la percezione resa "oggettiva" della appartenenza effettiva ad una comunità di operatori della salute mentale, al di là dei singoli servizi e delle singole strutture, aiutando a superare logiche dei singoli spazi, che non sono sempre le più funzionali.

La terza fase sarà rappresentata dall’apertura all’esterno, con la possibilità di accesso a parti della pagina da parte di utenti esterni.

Questa ci pare una possibilità di uso dello strumento tecnologico proprio come strumento di connessione fra diverse possibilità della cultura psichiatrica.

La introduzione dei computer aveva fatto pensare all’inizio a un loro uso come a uno strumento per alleviare la fatica e risparmiare tempo, lungi dunque dall’immaginare quelli che sarebbero stati gli sviluppi successivi. Fra questi uno appare veramente particolare, prodotto dal basso prezzo delle tecnologie, e dalle alte velocità di trasmissione: una crescente possibilità di comunicare fra operatori dei vari settori e di dare forma alle pratica attraverso la condivisione della informazione

Questo ultimo aspetto si va rapidamente imponendo, costruendo, grazie alla tecnologia della informazione la possibilità di condividere effettivamente le differenti culture psichiatriche.

Internet è una straordinaria possibilità di comunicazione fra persone, che rende contemporaneamente disponibili gli strumenti convenzionali di comunicazione quali il fax, la posta, il telefono, ponendoli però anche in una prospettiva diversa, che di fatto li supera,. "Con le nuove possibilità che consente Internet, siamo testimoni di tutte le possibilità del comportamento e della interazione proprie della vita reale: alcune sono le stesse, altre sono amplificate e altre sono rarefatte poiché fra loro e la natura del mezzo non emerge piena armonia " D’altra parte gli sviluppi tecnologici in questa direzione sono veramente sorprendenti. Le mail, le newsgroups, MOOs e MUDs che hanno tracciato la fisionomia di Internet ora si trovano ormai insieme alla telefonia Internet, alle video conferenze e alle evoluzioni della interazione WEB.

Ora il costo contenuto dei computer e la facilità ed immediatezza d’uso dei programmi hanno trasformato Internet non solo in una possibilità aperta a chiunque, ma un vero e proprio fenomeno sociale e culturale, che non appare possibile ignorare.

In ogni caso è importante non dimenticare quanto è stato sottolineato da Sunkyo Kwon: che Internet è un mezzo fatto per le persone, usato da persone e finalizzato a persone.

Quest’autore ha colto alcuni aspetti usuali del complesso rapporto degli operatori della salute mentale nei confronti di questo mezzo. Come qualunque altro utente della Rete, vi può essere la sensazione iniziale di sentirsi travolto dalla vastità di questo universo e dalle possibilità che in esso vi sono offerte. In alcuni a volte emerge per reazione un atteggiamento estremamente critico, che "mette alla prova" il sistema, testandone le effettive potenzialità, studiando la letteratura in merito. Vi è chi per prova si iscrive a newsgroups o mailing list; con aspettative che non possono che restare deluse dal divario fra ciò che ci si attendeva e ciò che si è effettivamente trovato. D’altra parte è molto facile riuscire a rimanere delusi dalla Rete. E’ un universo che sembra promettere tutto, che autorizza a ricche fantasie, ma in cui accanto al tutto, si trova l’esatto contrario. Si espone così alla valutazione puramente soggettiva del singolo.

Altri ancora sviluppano un atteggiamento puramente strumentale, quasi fosse un ulteriore elettrodomestico, giocato fra le varie potenzialità di comunicazione ed acquisizione di conoscenze e se ne servono per aumentare la propria efficienza.

Tutti questi sono atteggiamenti iniziali e parziali, che colgono solo alcuni aspetti di una realtà ben più vasta e, a nostro parere, non ne colgono l’effettivo senso complessivo. Ciò che infatti Internet lascia trapelare è un aspetto che appare essenziale proprio per operatori per i quali le persone e la comunicazione dovrebbe essere un elemento centrale.

Di fatto un gran numero di professionisti sta scoprendo che è possibile collegarsi alla rete con relativa facilità, e che in questa maniera si accede ad un universo che sembra violare tutte le regole delle comunità professionali psichiatriche, come sono state fino ad ora. Una comunità estremamente vasta, all’interno della quale è possibile comunicare al di là di qualunque problema di distanza geografica e dove coabitano e comunicano fra di loro orientamenti totalmente difformi. Il tutto con la sensazione molto presente di fare parte di qualcosa di condiviso, ove si sviluppa una sensazione di "solidarietà" del sapere e della coscienza. E dove di fatto vigono dei principi etici mai scritti e mai enunciati in questo senso.

Internet sposta la abituale spazialità con cui costruiamo il nostro mondo. Sembra veramente che con esso il "Villaggio Globale" sia diventato una realtà, con la creazione di un particolare senso della comunità, esposto peraltro alle crisi e alle incomprensioni proprie di tutte le situazioni comunitarie. Rappresenta tuttavia non solo questa appartenenza, ma un qualcosa che in modo del tutto nuovo, sconosciuto ed in parte imprevedibile, può in qualche maniera agire sulle abitudini, il modo di pensare ed il comportamento delle persone.

Inutile nascondersi che proprio i pregi di questo universo comunicativo, al di fuori dei filtri e di qualunque limite spaziale, portino con sé il loro correlato problematico, legato in primo luogo alla perdita di qualunque filtro effettivo sulla qualità e poi alla estrema ridondanza del materiale.

Rappresenta una straordinaria potenzialità di verifica e sperimentazione delle nostre idee circa il mondo reale. La comunicazione disincarnata che ci offre, ci costringe a riflettere sulla essenza della comunicazione e della nostra stessa identità. In questo senso Sunkyo Kwon sottolinea come le nuove teorie che elaboreremo sulla mente dovranno comunque confrontarsi con il mondo della virtualità.

Una autorevole rivista on line aveva ospitato nel 1997 fa una ricerca fra operatori della psichiatria (il campione era rappresentato da psicologi 50%, seguito da psichiatri 12% e da assistenti sociali 18%), volta a mettere a fuoco quali fossero le aspettative relative all’uso di Internet nell’ambito della professione.

Già un primo dato: i soggetti passavano in media 12 ore la settimana nell’uso di Internet, era interessante

Nella analisi dei dati del questionario emergevano poi soprattutto le attese potenzialità di Internet nella comunicazione fra operatori della psichiatria. Questa potenzialità comunicativa si indirizzava non solo alla interazione con persone all’interno della professione, ma anche ad aspetti interattivi con i pazienti.

Fra gli aspetti propri della professione un posto di rilievo aveva la possibilità di acquisire conoscenze professionalmente utili, e questo soprattutto con la connessione a siti Web, poi con Newsgroups o mailing lists.

Un ruolo importante aveva poi la possibilità di stabilire una consultazione con i colleghi attraverso E-mail, di condividere le esperienze con altri professionisti.

Oltre a questa comunicazione diretta vi era poi la potenzialità informativa legata ad apprendere di conferenze e workshops, leggere online riviste specializzate o contribuire al proprio costante aggiornamento. Una buona metà degli intervistati trovava in Rete il software da utilizzare nel proprio ambito professionale.

Quanto al secondo punto, il riferimento ai pazienti, esso consisteva nella maggior parte dei casi in un loro indirizzamento a materiale informativo e in minor misura a specifici gruppi di supporto in Internet.

Già nel 1997, circa il 15% del campione riferiva di condurre psicoterapia attraverso Internet.

Oltre i tre quarti del campione utilizzato infine valutava che Internet avesse di fatto potenziato le proprie capacità professionali.

Sempre nello stesso articolo l’autore suggerisce che le possibilità offerte da Internet consentono in un unico mezzo i tre elementi comunicativi che hanno caratterizzato la ricerca scientifica fino ad ora, e precisamente, la comunicazione orale sincrona, la comunicazione informale e quella formale asincrone. A suo parere questo è in grado di alterare le modalità stesso e gli obiettivi della ricerca.

Quello che ora vorremmo fare è esaminare i vari aspetti del rapporto con Internet che le aspettative di questo campione di operatori ha in qualche maniera tratteggiato. Alcuni saranno ripresi specificamente nelle altre sezioni di questo libro.

La facilità all’accesso della informazione sembra essere uno degli elementi che maggiormente colpisce chi si addentra nella Rete. Cerchiamo di cogliere gli aspetti essenziali di tale potenzialità.

A) La consultazione

In primo luogo va citata la possibilità di rapportarsi in maniera nuova da uno strumento classico: la consultazione. Ci riferiamo in particolare al Web, ove le potenzialità dell’ipertesto e della multimedialità offrono nuove strade per potersi rapportare al materiale. La sua caratteristica è una struttura che definiremmo "tridimensionale", con l’accesso immediato al riferimento. Questa condizione in cui tutto sembra essere disponibile, a partire da qualunque punto, ed utilizzando più strumenti (la immagine, il testo, la parola, la musica..), rappresenta la conoscenza come qualcosa che si sviluppa a partire da una sorprendente simulazione del mondo reale.

Il materiale è talmente vasto che un ruolo centrale in questa struttura è rivestita dai motori di ricerca, che attuano il reperimento del materiale sulla base dei termini che si desidera trovare. Spesso, ed è il caso della salute mentale, anche i motori di ricerca sono organizzati in forma gerarchica. Vi sono quelli più generali, comuni a tutta la struttura Internet (ad esempio Altavista, Excite, Yahoo…). Ad un livello più accurato vi sono quelli più specifici dell’area della salute mentale, reperibili in genere nei siti che si occupano di tale materia. A un livello ancora più dettagliato vi sono quelli che consentono di orientarsi all’interno di argomenti specifici (ad esempio la ricerca di software da usare in psichiatria).

Una altra direzione essenziale della ricerca è invece quella di tipo "concatenato": sono i links che in genere ogni sito Web ospita, ipertesti che reindirizzano automaticamente il browser, organizzati per argomento o scelti fra quelli più strettamente attinenti all’argomento trattato nel sito.

Il tentativo di descrivere il tipo di informazioni che i siti gestiscono è indubbiamente difficile. Si tratta di una ragnatela estremamente complessa in cui possiamo delineare due grandi ambiti, in verità più per amore di concettualizzazione che per un rispecchiamento di una realtà ove spesso gli ambiti sono intrecciati:

a) siti monotematici, cioè guidati da uno specifico riferimento al mondo della salute mentale

b) siti-link, destinati a organizzare, contenere ed offrire l’accesso ai siti monotematici.

Bisogna imparare a distinguere il sito dalla sua localizzazione URL. La denominazione può rimanere la stessa ma l’indirizzo cui si trova può subire mutamenti per i più vari motivi. Anche per questo motori di ricerca e links aggiornati sono elementi essenziali, migliori rispetto all’accumulo di indirizzi nel bookmark, o di qualunque raccolta a Pagine Gialle cartacea..

Questo aspetto, apparentemente marginale, in realtà appare un fedele testimone della realtà della Rete. L'aspetto spaziale, le distanze, sono talmente poco importanti che un sito può essere ospitato in luoghi nel tempo diversi e geograficamente distantissimi, senza che ciò abbia la minima rilevanza per la sua consultazione. Non solo: la sua collocazione "fisica", cioè come effettivo deposito di un insieme di file in un server, non ha necessariamente nulla a che fare con il luogo ove questi files sono creati o alla struttura psichiatrica cui si riferiscono. Uno psichiatra a Padova può utilizzare un server che si trova negli USA e aggiornare da casa la pagina WEB là ospitata, provvedendo per le varie necessità. E questo senza una difficoltà maggiore che se il server fosse ad un isolato di distanza. Questa è la modalità di pensiero che la Rete ci mette di fronte.

Attualmente sono presenti in Rete moltissimi siti monotematici. I temi affrontati coprono tutto il possibile campo di interesse dello psichiatra surfista nel net.

a) Questo riguarda in primo luogo l’ambito clinico, si possono trovare siti di interesse puramente clinico dall’alcoolismo alla schizofrenia, dal disturbo ossessivo alla depressione, dai disturbi alimentari a quelli del sonno, fino a comprendere tutta la nosografia riconosciuta. E’ interessante come siti sullo stesso argomento abbiano spesso una organizzazione diversa e si rivolgano ad un pubblico diverso.

Così, in riferimento ad esempio alla Schizofrenia, vi sono siti che intendono fornire la informazioni di base su tale patologia, altri che vogliono essere una guida per gli orientamenti terapeutici, altri ancora che si rivolgono invece prevalentemente alle famiglie. Alcuni poi sono estremamente tecnici e contengono informazioni estremamente aggiornate, dedicate a specialisti del settore.

Alcuni siti cumulano al proprio interno le diverse possibilità offrendo al loro interno lo spazio per i terapeuti, per i pazienti, per i familiari.

b) Argomenti generali che possono spaziare dalla intelligenza artificiale agli studi sulla coscienza o la personalità, la storia della psichiatria o la metodologia della ricerca.

c) L’accesso alle riviste specializzate, che hanno sempre più frequentemente una loro pagina WEB con la possibilità di prendere visione degli indici attuali e degli archivi, oltre che di scaricare articoli integrali o sommari

d) L’accesso a Università e Istituti di ricerca per un aggiornamento sullo stato dell’arte nelle varie discipline

e) Il Collegamento con le varie società e gli ordini professionali. Anche qui taluni siti sono esclusivamente una organizzazione di links che rimandano appunto alle varie associazioni .

f) Fare conoscere quanto si sta facendo e chi si è: Sono sempre più numerosi i Dipartimenti che utilizzano il Web per fare conoscere la loro organizzazione e le loro attività. Giusto per citare due esempi, la Università di Sheffield oppure Università di Bonn, dipartimento di psicologia

Sempre nell’ambito della informazione la Rete offre facile reperimento di strumenti tradizionali quali libri o test.

Per quanto riguarda i libri si va dalle librerie più generali, quali possono essere ad esempio la Amazon.com (con circa tre milioni di testi reperibili, in genere in lingua inglese) o la Blackwells. La Amazon fornisce anche una possibilità di ricerca per libri usati o fuori commercio, una branca che va espandendosi in rete, a partire da siti interessanti, a volte con testi da antiquariato, quali la Therapeutica Biblioteca di Tory Hoff..

Naturalmente, qualunque motore di ricerca è in grado di individuare numerose librerie specifiche

Un riferimento classico in tema di test è The Buros Institute che continua nel WEB, con la sua enorme miniera di informazioni relative agli strumenti e alle metodologie della misura relativa al mentale.

La informazione si sviluppa anche dal contatto con le altre realtà professionali e dal rapporto con gli altri operatori della salute mentale. Questo consente non solo il circolare di informazioni, ma anche il mettere in comune le varie esperienze.

Un ruolo di rilievo è dato proprio dalle pagine WEB strutturate per comunicare esperienze. Un ruolo specifico in questo aspetto comunicativo viene svolto dalle newsgroups e dalle mailing lists, dai Forum e dalle mail

La Rete è una struttura di tipo interattivo: alla rete posso dare informazioni e la rete a sua volta può darmi accesso a materiale informativo che, in taluni casi posso anche prelevare, per poterne fruire anche al di fuori del collegamento. Così come posso ad esempio leggere materiale in rete, posso anche in genere "scaricarlo" ("download") per poterlo gestire al di fuori della rete.

La "informazione" non è ovviamente solo costituita da documenti (sonori, scritti, immagini..) ma anche da altri tipi di strumenti, quali ad esempio programmi specifici utili a livello professionale. Anche con essi si crea questa complessità di rapporti.

In Rete si può trovare molto software utile in ambito psichiatrico, dove questo "trovare" ha vari significati. Questi vanno dal reperire l’indirizzo del fornitore più vicino, a visionare un demo, oppure a raccogliere tutte le informazioni disponibili al riguardo. Fino alle porte consentite dalla potenzialità interattiva, che va dallo scaricarli, talvolta in forma gratuita, altre volte su pagamento del loro costo, fino al loro semplice utilizzo talvolta in forma gratuita, più spesso sotto forma di una qualche abbonamento di tipo individuale o relativo alla associazione o istituto di ricerca di cui si fa parte.

Questi programmi coprono svariati campi di interesse. Vale la pena fare una breve carrellata della possibilità.

1) La diagnosi

       Si tratta dell’uso dello strumento informatico come mezzo autonomo o come ausilio per formulare in maniera adeguata una diagnosi relativa al disagio mentale. In Rete si può reperire una buona descrizione delle caratteristiche di questi programmi, alcuni dei quali sono anche scaricabili.

Un tale strumento non è esente da implicazioni di tipo ideologico. La possibilità di attuare diagnosi attraverso strumenti di tipo informatico, mediati o non dalla rete appare legata alla natura stessa dello strumento diagnostico che si è attualmente affermato in ambito clinico. La necessita di sviluppare modalità diagnostiche che garantissero una possibile uniformità e concordanza, emersa parallelamente alla ricerca epidemiologica e alla difficoltà che andava evidenziando nel comparare le varie realtà. E’ chiaro come ad esempio sia poco compatibile con una modalità diagnostica "empatica" della schizofrenia secondo Minkowski o secondo la nosografia francese, mentre appare ben più compatibile con un approccio per "segni" (illusoriamente "oggettivi") maggiori e minori quali propongono il DSM e ICD.

I primi programmi di diagnosi vennero scritti circa 20 anni or sono da Ray Ancill e Tony Carr, in Inghilterra. Utilizzavano un Commodore 64, a 64k RAM . In questi 20 anni sorprendentemente non vi sono stati i grandi sviluppi che era lecito aspettarsi, ma due programmi meritano interesse: Il primo è il "SCAN", che sviluppa diagnosi secondo ICD10 attraverso domande che formulate sullo schermo, vengono filtrate da un operatore. La immissione delle risposte consente la formulazione finale della diagnosi.

Il secondo è il CIDI-Auto, elaborato da Gavin Andrews in Australia, che rappresenta un passo avanti, con un rapporto diretto fra il paziente ed il computer, al quale è affidata la somministrazione diretta del questionario, ed al quale il paziente comunica direttamente la risposte, consentendo la diagnosi. L’Autore riferisce di avere utilizzato tale programma in forma auto-somministrata con oltre 500 pazienti, senza che mai vi siano state lamentele o mancanza di collaborazione. Non emergono ostacoli in via di principio per una sua applicazione in Rete, anche se fino ad ora non risulta attuata .

Come in ogni ambito si sono sviluppati siti che funzionano da link e motori di ricerca. Così, anche in questo ambito, vi sono taluni siti specializzati nel fornire la localizzazione di software a livello diagnostico .

Oltre a software specifico a scopo diagnostico, in rete sono reperibili anche gli usuali tests utilizzati classicamente in psichiatria.

Ed anche in questo caso abbiamo siti che ospitano taluni tests specifici. Ad esempio il sito dove è possibile scaricare direttamente la Hamilton Depression scale, la Hamilton Anxiety Scale, la Positive And Negative Syndrome Scale (PANSS) e la General Akathisia, Tardive Phenomena and Extrapyramidal Schedule — per la misura degli EPS indotti da neurolettici.

Ma molto più che questi siti specifici, vanno ricordati per la loro importanza i siti di localizzazione con motori di ricerca. In particolare il test locator "ERIC/AE" () reperibile presso il sito Assessment & Evaluation on the Net si vanta di dare accesso ad oltre 10.000 tests e strumenti gran parte dei quali sono in forma di software adatto all’uso su computer.

2) La amministrazione

        Come nelle altre professioni, gli operatori della salute devono operare in strutture economiche. La contrazione delle risorse, l’ingresso della logica del mercato anche in materia di servizi sanitari e la necessità di una razionalizzazione e ripartizione della spesa ha di fatto condotto anche le strutture sanitarie psichiatriche su una logica di riferimento al bilancio. Tale orientamento ha coinvolto anche l’Italia, portando alla necessità di approcci manageriali nella conduzione e organizzazione dei servizi. Il monitoraggio delle attività, fra le altre cose ha portato a una proliferazione di adempimenti burocratici (negli USA alcuni terapeuti utilizzano il 40% del loro tempo a compilare moduli). In uno sforzo di superare questi problemi, sono stati sviluppati programmi di tipo gestionale, relativi sia alle attività del singolo che alla informatizzazione della situazione clinica del paziente o alla organizzazione complessiva del lavoro.

        Dettagli di alcuni di questi programmi possono essere trovati presso il CIMH database:. Si tratta di una ULR presso la quale è possibile reperire in forma descrittiva o in alcuni casi con la possibilità di un download, il software impiegabile nell’ambito della salute mentale. Fra il materiale si trovano anche alcuni demo. Coprono vari ambiti di interesse aspetti informativi, terapeutici, educazionali, gestionali…

        Un’altra lista di fornitori è stata stilata da Ed Zuckerman.

       C’è stato molto dibattito in Inghilterra circa l’effettiva utilità dei sistemi computerizzati per la salute mentale.

3) La terapia

Internet sembra profilare taluni modi diversi in cui i professionisti della salute mentale possono utilizzare la rete per scopi terapeutici.

Principalmente emerge la possibilità di utilizzare un software formulato per scopi terapeutici o attraverso una psicoterapia on line con un terapeuta reale.

a) software "terapeutico

La psicoterapia virtuale attraverso programmi sembra essere nata con Eliza, programma creato nel 1966 da Weizenbaum mentre lavorava al MIT. L’utilizzatore riceve una risposta preprogrammata dal computer e continuando il dialogo comincia ad approssimarsi a una seduta di terapia non direttiva .

Questo programma è sopravvissuto per più di trenta anni come un gioco da salotto, dal momento che né i programmatori che gli psicologi non erano in grado di farci poi molto. Ve ne sono state tutta una serie di variazioni. e progetti simili tipo Alice. Se taluni li hanno considerati veri e propri — fallimentari — tentativi di programmi terapeutici, altri sottolineano che il loro intendimento non era di questo tipo, ma piuttosto, all’interno di un programma di Intelligenza Artificiale Forte, di studiare la possibilità di costruire interazioni fra macchina e uomo basate sui linguaggi naturali .

In ogni caso la generazione successiva di interventi per mezzo di programmi di computer ha cambiato radicalmente la filosofia di fondo del problema: da una parte si è focalizzata su obiettivi più specifici, quali lo stress management, training, autostima, depressione incipiente, gestione del suicidio; dall’altra, ed è forse l’aspetto più interessante, è cambiata la impostazione del problema terapeutico.

Infatti molti dei primi sistemi tentavano di costruire aspetti esplicativi del comportamento umano. Questo portava a risposte formali e spesso peggiore confusione. I programmi più recenti si attengono ad invece ad un programma ad orientamento psicoeducazionale, o sviluppano le loro potenzialità su un piano di tipo cognitivo-comportamentale.

Superata, se mai l’hanno avuta, la illusione di simulare il comportamento di un terapeuta, si attengono alla applicazione di un progetto terapeutico che vede nel software un supporto per qualcosa di rigidamente ed accuratamente pianificato.

Questa nuova fase inizia circa 17 anni or sono, quando Selmi, Klein and Griest (1982) mostrarono che un programma interattivo per il trattamento cognitivo della depressione lieve era altrettanto efficace di un trattamento fornito da un terapeuta. Poco tempo dopo un altro gruppo (1984) trovo’ che il computer poteva essere utilizzato per trattare fobie Da allora un gran numero di programmi sono stati sviluppati, ma nessuno si è imposto sul trattamento con un terapeuta e la gran parte è ancora in fase di ricerca .

Nella pratica clinica continuano ad esserci resistenze ad un uso dei programmi per computer, anche semplicemente come una dotazione aggiuntiva di uno studio con un terapeuta presente e disponibile alla consultazione. Cutter segnala come esempio di questa resistenza l'esito del tutto negativo all’invito che pose in una pagina Web locale a venire nel suo laboratorio a provare uno o più di taluni programmi elencati e descritti. Gli utenti potenziali erano studenti presso una università tecnica nella sua area. Fece questo nel 1994 e fino al 1996 non ha ricevuto nemmeno una richiesta. Sempre nello stesso lavoro Cutter riferisce che nel corso della sua attività è riuscito a persuadere una dozzina di pazienti a provare uno o più programmi, (e specialmente uno chiamato 'overcoming depression.'), ottenendo inizialmente risposte che spaziavano dal netto rifiuto all’entusiasmo.

Riferisce inoltre come a Madras, in India, un terapeuta abbia creato una clinica virtuale nei suoi studi, dove una dozzina o più di clienti lavorano con il computer quotidianamente. Essi sono di classe media e con già una dimestichezza all’uso del computer.

Si tratta di una questione che presenta problemi etici, clinici e teorici di enorme portata, ma che offre anche il miraggio di poter portare la terapia di taluni disturbi alla portata veramente di tutti.

Questo utilizzo dei programmi, mediati dal computer, ma non dalle rete, che li limita a indicarne il reperimento o fornirli per la installazione, sembra essere attualmente il loro uso più significativo. Vediamo di descriverne qualcuno Al Maudsley Hospital di Londra, il programma di self-help FearFighter elaborato da Marks, è attualmente usato di routine per trattare agarofobie e panico. Guida il paziente attraverso una auto-terapia di tipo comportamentale, e può essere usato senza dover prima contattare il medico.

Anche Ken Kirkby in Australia sta lavorando sul trattamento computerizzato di fobie e disturbo ossessivo compulsivo .

Nello stesso ospedale il BTSTEPS programma di trattamento per il DOC è stato in uso per oltre un anno. Si tratta di un sistema di Self-help elaborato da Isaac Marks su base behaviouristica che può essere somministrato per telefono e quindi suscettibile di applicazioni Internet.

Negli USA è in funzione un programma interattivo il Reid Hester's Behavioral Self-Control Program for Windows (BSCPWIN) per insegnare all’utente a moderare il comportamento alcolico, anche di grave intensità, che, su un periodo oltre un anno di follow-up, ha dimostrato di essere efficace.

Sempre negli USA, un Multimedia Learning Program è stato sviluppato da Jesse Wright, Aaron Beck and others cognitivisti come ausilio nella terapia cognitiva, la cui lunghezza sarebbe ridotta di circa la metà. Attualmente lo si sta sperimentando come terapia a sè stante. Altri programmi sono stati pensati per controllare l’andamento timico. In una rassegna di diversi anni or sono (Stolaff and Couch, 1992) ne elencano 94 usi clinici.

Anche per il software di tipo terapeutico esistono siti di deposito e motori di ricerca.

Tale è ad esempio Sibyl (The Social Science Software Information Bank) , in grado di fornire varie possibilità di ricerca: per keywords, campi di interesse o definizioni d’uso. Sibyl fornisce con la descrizione di ogni voce, anche dati relativi alla possibile reale utilità e validità, ottenuti attraverso specifici controlli. Il sito è disponibile a ricevere, controllare e diffondere programmi elaborati dai vari studiosi..

Sybil può diventare l’equivalente in software del Buros in libri, dal momento che fornisce una descrizione on-line da parte dell’autore e rassegne indipendenti del software psicologico. Invitano anche gli autori di software a sottoporre i loro programmi per una rassegna, senza spese

b) la psicoterapia on-line

La Rete offre ai navigatori la opportunità di provare la psicoterapia on line. Accenniamo solo alla esistenza di quest’aspetto, per completezza, rimandando allo specifico capitolo su quest’argomento

1) Non emerge dalle ricerche in Internet la esistenza di Newsgroups a specifica finalità terapeutica. Vedremo più oltre tale possibilità parlando invece del contributo della Rete ai pazienti e ai loro familiari.

2) Vi sono esperienze di Mailing lists con finalità di psicoterapia di gruppo. Esperienze di questo tipo, ad orientamento psicoanalitico sono raccontate da Yvette Colòn che sviluppa anche interessanti riflessioni sulla differenza fra tale esperienza e i gruppi ordinari. L’autrice ne parla comunque in termini ampiamente positivi.

3) Non esistono allo stato attuale esperienze di terapia in IRC (Internet Relay Chat). Questo, più che dalle caratteristiche del mezzo, deriva dalla sua storia. Le persone che si rivolgono alle chat sono motivate dalla ricerca di un contatto interpersonale e non dalla cura di un disturbo. Tali esperienze appaiono invece interessanti al momento attuale per gli aspetti che pongono relativamente alla identità personale e alle modalità interpersonali. Holland ha descritto gli aspetti indotti in particolare dalla situazione di chat (che ha chiamato "regressione da Internet" ) e riguarda disinibizioni relative alla aggressività e alla sessualità. E’ possibile che liberarsi dal vincolo della identità ordinaria, che può scomparire del tutto in queste situazioni, faciliti queste trasformazioni.

E’ probabile che le chat possano essere adattate a settings terapeutici.

4) Gioco dei ruoli in MUDS, MOOs. Si tratta di giochi di ruolo che avvengono in Rete attraverso un software che collega i partecipanti al Web server. Ciascun partecipante assume un ruolo all’interno della situazione predefinita e deve operare delle scelte, che interagiscono con gli altri partecipanti e da cui conseguono reazioni a lui imprevedibili. Tali giochi possono avere implicazioni emotive e fornire identificazioni comparabili allo psicodramma. I gestori ("maghi") del gioco tendono a limitare questi aspetti e a eliminare qualunque componente non sia strettamente legata al divertimento. E’ tuttavia evidente il possibile tentativo di un uso terapeutico di questa situazione, imparentata con il gioco di ruolo terapeutico e lo psicodramma. Tale possibilità richiederebbe uno specifico programma e la supervisione affidata ad un terapeuta esperto. Allo stato attuale, non risulta che esistano MUDS utilizzati in senso terapeutico.

5) L’uso dell’ E-mail come comunicazione all’interno di un rapporto terapeutico individuale. Si tratta della forma attualmente più in uso nella Rete. Taluni sostengono che è quella che offre maggiori garanzie per i pazienti. Parleremo delle sue caratteristiche e dei problemi che si pongono nel capitolo sulla psicoterapia in rete.

c) la "connessione" con i pazienti

E’ stato giustamente osservato come la moderna psichiatria del territorio abbia cercato di essere più vicina ai pazienti e al loro ambiente di vita, attraverso una collocazione delle strutture sul territorio. Questo da una parte ha portato ad una dispersione geografica delle strutture, rendendo necessarie strategie della connessione, fra le quali la Rete (sia come Intranet che come Internet) ha certo un posto di rilievo. Dall’altra ha evidenziato come questa rete territoriale, non è sempre riuscita a mantenere un legame con i pazienti, sia per motivi di ordine geografico che per la difficoltà di superare distanze che talvolta sono relazionali. E’ stato proposto, ed in qualche caso utilizzato, di servirsi della Rete come di uno strumento per mantenere i contatti con il paziente in talune situazioni: Questa soluzione viene anche talvolta incontro alle legittime esigenze di taluni pazienti di mantenere un contatto con le strutture terapeutiche, ma anche di mantenere una distanza che viene vissuta come garanzia di autonomia.

4) La formazione

Il discorso sulla formazione sarebbe particolarmente vasto. Alcuni punti tuttavia ci pare possano essere qui accennati, in relazione alla possibilità di usare Internet in questo ambito sia per gli strumenti che offre, che per aspetti intrinseci alla sua natura. Con il primo punto ci riferiamo soprattutto alle risorse che la Rete consente. Ci riferiamo alla possibilità di conoscere esperienze formative quali workshops, conferenze, training, attraverso i canali informativi della Rete, e cioè pagine WEB, mailing lists, newsgroups. Ma ci riferiamo anche alle newsgroups e in particolare alle mailing lists come momento di confronto e di scambio che va oltre il puro passaggio di informazioni, e rappresenta un momento molto vivo per confrontare ed affinare i propri modi di essere e di fare psichiatria. Ma vi è un secondo punto, legato ad aspetti intrinseci legati alla Rete che ci sembra ancora più interessante: La Rete rappresenta una straordinaria occasione per un viaggio attraverso le questioni della identità personale e della realtà. Si tratta di qualcosa di direttamente esperienziale, che può essere filtrata dalla consapevolezza. Essa ci svincola dall’aspetto corporeo, sul quale basiamo usualmente le reciproche identificazioni. Siamo dei nomi, spesso solo dei "nickname" che si raccontano al di fuori di qualunque "oggettività". Si pensi alle chat, ove chiunque può inventarsi un proprio personaggio e recitarlo, con tutte le possibili gamme della identificazione ad esso. Le moltitudini della identità personale diventano evidenti, paradossalmente tangibili. Ora, riteniamo che questo aspetto della Rete, sia interessante, non in quanto differente rispetto alla vita "reale", ma proprio in quanto analogo. La Rete porta solo all’estremo che evidenzia, che oggettiva e reifica virtualmente la complessità e la fragilità della identità personale. Con il crearci mondi che esistono solo in quanto programmi o gif o link, ma nei quali noi di fatto entriamo, viviamo esperienze, emozioni, di fatto ci confrontiamo, ci mostra quanto sia illusoria la nostra certezza del reale. I mondi "virtuali" in fondo non fanno altro che indicarci che non sono poi effettivamente diversi da quello che chiamiamo mondo "reale". Non è che il computer o la Rete creano "realtà": all’inverso ci indicano quanto sia "virtuale" la nostra quotidianità. Il nostro affaccendarci, perderci in genere senza scopo a "navigare", non è altro che quello che abitualmente fa la nostra mente. E’ come se invece di essere interno a noi, il computer ha consentito di portarlo esternamente. Questi aspetti, laddove diventino occasione di riflessione e consapevolezza, possono rappresentare un importante elemento formativo. Troviamo i loro analoghi portarsi all’estremo ed acquisire forma nella psicopatologia: parlare di problemi di identità, di aderenza al reale è comunque diverso dopo avere meditato la propria esperienza della Rete. Un altro momento, sempre strettamente intrinseco alla Rete è la particolare educazione alla comunicazione e alla condivisione che la anima. Una delle cose più particolari di Internet è forse proprio il fatto che continui ad esistere ed anzi si espanda costantemente e di fatto non vi siano mai stati reali tentativi, da parte di chi è collegato, di danneggiarla in qualche modo. Vi è una curiosa solidarietà e la sensazione di fare parte di una effettiva comunità globale, all’interno della quale le diversità si perdono come frammenti di mondi possibili, non come una possibile reale divisione. Anche questo è un aspetto formativo di tutto rispetto per operatori che devono rapportarsi agli altri e prendersene cura.

Gli aspetti che abbiamo toccato ci suggeriscono il ruolo che Internet può avere anche per i pazienti ed i loro familiari. Abbiamo infatti già accennato al patrimonio informativo, ai programmi di self-help, alla psicoterapia on line.

1) Esistono newsgroups di sostegno o anche Mailing lists in Rete , gruppi spontanei che si sono formati per offrire supporto in vari problemi o disturbi mentali. Ancora nel 1996 potevano essere individuati almeno 400 indirizzi.

Viene offerto sostegno informativo indicando e organizzando il materiale disponibile dal punto di vista psicopatologico e terapeutico. Talvolta viene organizzato in FAQ, e spesso vi sono dei "temi del giorno" che guidano la discussione.

Viene anche offerto un sostegno emotivo, sia a pazienti che a familiari, dove i bisogni di ciascuno possono trovare un luogo di accoglimento. Non vi sono elementi che consentano di ritenerli gruppi di psicoterapia, mentre certo possono fungere da "pronto soccorso psicologico". Per taluni pazienti rappresentano un primo passo, per chiedere poi un effettivo intervento terapeutico, stimolato spesso anche dalle esperienze degli altri partecipanti. Altri preferiscono fermarsi a quel livello

2) La Consultazione

Si sta sviluppando in rete la possibilità di sottoporre specifiche questioni di natura psichiatrica, ottenendo risposte (ed anche consigli) da parte di professionisti. Talvolta tali consultazioni sono gratuite; altre volte, specie se si chiede una risposta in forma privata, comporta una spesa che in genere si aggira sui $20. Gli operatori sottolineano che una analoga consultazione in uno studio costerebbe cinque volte tanto. Si tratta di una materia che sta sollevando una serie di problemi, soprattutto di tipo etico, legati in particolare alla possibilità di poter formulare risposte adeguate sulla base di un semplice quesito, del controllo di qualità relativo alle risposte e, in particolare alla confusione che spesso si crea nei pazienti fra modalità di consultazione e modalità terapeutiche. Per non parlare della sicurezza delle informazioni in Rete rispetto a computer indiscreti.

Pur nella limitatezza di questa nostra rassegna siamo partiti da considerazioni che generalmente riguardano l’organizzazione concreta e ideale della Psichiatria per arrivare ad esaminare quante e quali siano le risorse già oggi disponibili in Internet.

Come spesso succede abbiamo cercato di evidenziare come non ci sia un problema di quantità di materiale e proposte ma di qualità sia nell’ambito organizzativo che in quello della relazione con il paziente sia in quello più specifico al nostro discorso dell’uso della Rete . E’ necessario in particolare avere gli strumenti per orientarsi e utilizzare Internet, che molto può cambiare del lavorare Psichiatria. E' con lo scopo di contribuire a fornire questi strumenti che abbiamo scritto questo capitolo ed è con la speranza di averlo fatto che lo concludiamo.

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