Scenario. Le proprietà farmacologiche uniche della buprenorfina possono renderla una terapia di mantenimento utile per la dipendenza da oppiacei. Questa meta-analisi considera l’efficacia della buprenorfina in relazione al metadone.

Metodologia. Una ricerca sistematica nella letteratura ha identificato cinque esperimenti clinici randomizzati che mettono a confronto la buprenorfina e il metadone. Sono stati ottenuti i dati di questi esperimenti. Il proseguimento della terapia è stato analizzato attraverso un modello di regressione di Cox (o modello dei rischi proporzionali). Sono state studiate analisi degli oppiacei nelle urine mediante l’analisi della varianza ed un metodo comune per trattare i valori mancanti. Una meta-analisi è stata utilizzata per collazionare questi risultati.

Risultati. I soggetti cui erano stati somministrati 8-12 mg/die di buprenorfina avevano 1,26 volte il rischio relativo di interrompere il trattamento (intervallo di confidenza del 95% di 1,01 — 1,57) e l’8,3% di analisi delle urine risultate più positive agli oppiacei (intervallo di confidenza del 95% dal 2,7% al 14%) rispetto ai soggetti cui erano stati somministrati 50-80 mg/die di metadone. La buprenorfina era più efficace di 20-35 mg/die di metadone. Esisteva una sostanziale variazione nei risultati nei diversi esperimenti.

Conclusioni. Le variazioni fra gli esperimenti possono essere dovute a differenze nei livelli di dosaggio, criteri di esclusione dei pazienti e disposizioni di trattamento psicosociale. La differenza nell’efficacia della buprenorfina e del metadone può essere statisticamente significativa, tuttavia le differenze sono piccole se paragonate all’ampia variazione dei risultati ottenuti in diversi programmi di trattamento con metadone. E’ necessaria una ricerca ulteriore per determinare se il trattamento con la buprenorfina sia più efficace di quello con il metadone in particolari ambienti o in sottogruppi particolari di pazienti.

Background. The unic pharmacologic properties of buprenorphine may make it a useful maintenance therapy for oppiate addiction. This meta-analysis considers the effectiveness of buprenorphine relative to methadone.

Methods. A systematic literature search identified five randomized clinical trials comparing buprenorphine to methadone. Data from these trials was obtained. Retention in treatment was analyzed with a Cox proportional hazards regression. Urinalyses for opiates were studied with analysis of variance and a common method of handling missing values. A meta-analysis was used to combine these results.

Results. Subjects who received 8-12 mg/day buprenorphine had 1.26 times the relative risk of discontinuing treatment (95% confidence interval of 1.01-1.57) and 8.3% more positive urinalyses (95% confidence interval of 2.7% to 14%) than subjects receiving 50-80 mg/day methadone. Buprenorphine was more effective than 20-35 mg/day mathadone. There was substantial variation in outcomes in the different trials.

Conclusions. The variation between trials may be due to differences in dose levels, patient exclusion criteria, and provision of psychosocial treatment. The difference in the effectiveness of buprenorphine and methadone may be statistically significant, but the differences are small compared to the wide variance in outcomes achieved in different methadone treatment programs. Further research is needed to determine if buprenorphine treatment is more effective than methadone in particular settings or in particular sub.groups of patients.

Vi sono all’incirca 750.000 consumatori di eroina negli Stati Uniti (1). Mentre alcuni individui con disordini da dipendenza da oppiacei vengono curati con successo con il naltrexone oppure in programmi di trattamento esclusivamente psicosociale, il mantenimento con metadone è l’unica terapia largamente diffusa che possiede alte percentuali di successo nel ridurre l’uso per endovena di eroina. Nonostante l’efficacia dimostrata dal metadone, solamente 179.000 pazienti erano iscritti a programmi di trattamento con metadone negli Stati Uniti nel 1998 (2).

Numerosi fattori hanno ridotto l’uso e l’efficacia di questo trattamento. Leggi federali, statali e locali ne limitano l’uso; nuove cliniche per il trattamento con metadone hanno difficoltà nell’ottenere il benestare delle autorità locali (3). Molti programmi di trattamento dispensano il metadone in dosaggi che sono stati ritenuti inadeguati (4, 5). Alcuni pazienti desiderano evitare le "stimmate" sociali connesse al metadone. Ad altri non piacciono gli effetti soggettivi del metadone oppure la struttura dove viene somministrato il trattamento, inclusi i trasferimenti giornalieri alla clinica ed i periodici interventi psicosociali. Il finanziamento pubblico è inadeguato per erogare il trattamento a tutti coloro che lo desiderano.

La buprenorfina è stata proposta come nuova terapia che potrebbe essere utile a coloro che non stanno già ricevendo un trattamento, che potrebbe contrastare l’incidenza dell’HIV e di altri disturbi e che potrebbe aiutare ad alleviare altri problemi derivanti dall’abuso di oppiacei. Essa ha numerosi vantaggi potenziali. Poiché essa è un agonista parziale, vi è un livello massimo nella sua capacità di provocare depressioni respiratorie, è quindi meno probabile che la somministrazione di buprenorfina provochi un’overdose. Il suo uso porta ad una minore dipendenza fisica, di modo che è più facile disintossicare dalla buprenorfina piuttosto che dal metadone (6).

E’ in corso di considerazione una combinazione di buprenorfina e dell’antagonista agli oppiacei naltrexone come terapia di mantenimento che può essere portata via ed effettuata a casa. Se la combinazione di droghe viene somministrata mediante un’iniezione ad un individuo dipendente da oppiacei, il naltrexone accelera l’astinenza acuta. Tale proprietà limita la possibilità di farne abuso. E’ stato portato a termine un esperimento sulla sicurezza e sull’efficacia di questa combinazione di droghe. Un nuovo esperimento prenderà in considerazione l’uso di questa combinazione di droghe come terapia di mantenimento prescritta nella pratica di cura primaria.

Coloro che sostengono i costi della cura sanitaria aggiungeranno la buprenorfina ai loro repertori farmaceutici solamente se i suoi benefici ne giustificheranno il costo. Sfortunatamente non esistono informazioni sui costi o sull’efficacia della buprenorfina a lungo termine che potrebbero sostenere coloro che pagano nel prendere la loro decisione in merito. Ad ogni modo, vi è una gran quantità di informazioni sugli effetti a lungo termine della terapia con metadone. Le conoscenze sull’efficacia relativa della buprenorfina e del metadone potrebbero essere combinate con tali informazioni al fine di formare un modello di costo-efficacia per la buprenorfina. Numerosi esperimenti clinici hanno messo a confronto l’efficacia della buprenorfina e del metadone per periodi di 6 mesi o inferiori. Tali esperimenti a breve termine rappresentano le uniche informazioni disponibili per valutare l’efficacia della buprenorfina a lungo termine nell’odierna pratica clinica. Questo articolo presenta una meta-analisi di cinque esperimenti che hanno confrontato la buprenorfina e il metadone.