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L'obiettivo dei trattamenti alcologici dovrebbe proprio essere l'astinenza? Tradotto e pubblicato su gentile concessione di "American Journal on Addictions" Patricia Owen, PhD, MHA G. Alan Marlatt, PhD
Traduzione di Fulvio Fantozzi
Uno degli ultimi numeri dell’American Journal on Addictions (The American Journal on Addictions 10:289-295, 2001 American Academy of Addiction Psychiatry) , ci ha regalato uno splendido "botta e risposta" tra due"guru" della tossicologia clinica contemporanea. L’oggetto della "controversia clinica" è tanto inaudito quanto intrigante, specie per noi italiani, avvezzi sì, seppure non da molto, a trattare di argomenti spinosi come "riduzione del danno", "bassa soglia d’accesso al trattamento" (e coerentemente di "alta soglia di uscita" ovverosia di "alta ritenzione in trattamento"), ma solo in relazione all’eroinopatia! Gli Autori duellano infatti su liceità e fondatezza, rispettivamente sui piani etico e scientifico, di un obiettivo trattamentale diverso dalla sobrietà per i pazienti affetti da dipendenza da alcol ! In questa prima puntata, grazie alla concessione dell’AJA e degli Autori, vi proponiamo innanzitutto la traduzione annotata del primo "round" della tenzone tra Owen e Marlatt, ossia della prima "botta" di Owen e della conseguente prima "risposta" di Marlatt ; entrambe nitide, appropriate, decisamente pregnanti. La meta-proposta di questa Redazione è la seguente : tra le lettere, meglio se inviate per posta elettronica, che i Gentili Lettori vorranno inviarci, entro un mese dall’uscita del presente numero, a titolo di commento dell’una o dell’altra posizione che Vi illustreremo (o di entrambe!), saranno selezionate e pubblicate, eventualmente corredate da un nostro commento, le due più interessanti sotto il profilo della pertinenza, della originalità e infine della incisività. Lo stesso sarà fatto per il secondo "round" della discussione, che prevediamo di pubblicare sul numero successivo della Rivista. Obiettivo del nostro piccolo "concorso" è arricchire lo specifico dibattito e di renderlo più profondo, stimolante e, auspicabilmente, proficuo per i Servizi Alcologici pubblici. Via libera dunque alla Vostra creatività ed al libero diritto … di chiosa! O non sarà forse il caso di dire: … chi-osa ?! La Redazione di Personalità/Dipendenze
1) Il punto di vista a favore Patricia Owen, PhD, MHA Per la maggior parte delle persone che dipendono dall’alcol, l’astinenza costituisce la strada più sicura da seguire e l’obiettivo trattamentale più onesto. Per tale sottoinsieme di bevitori, un obiettivo siffatto risulta logico, possibile e da ultimo più facile da ottenere rispetto al mantenere nel tempo la moderazione. Prenderò in considerazione, uno alla volta, entrambi i due punti precedenti. 1 - Innanzitutto, l’astinenza come obiettivo trattamentale è logico. Se una persona si presenta con problematiche alcol-correlate, l’approccio più diretto è l’eliminazione della condotta disturbante, ossia il bere alcol. Prima dell’approdo al sistema di cura, la maggior parte dei pazienti hanno già tentato nei modi più disparati di cambiare la loro condotta potatoria, variando il momento della giornata in cui bevono, il relativo scenario, il tipo di bevanda alcolica, o addirittura cambiando radicalmente ambiente di vita. Semplicemente "oscurando" la fonte del problema, cioè l’alcol, una persona pone così le basi del proprio cambiamento. Dovrebbe essere notato come l’astinenza sia lo scopo del trattamento per modelli di cura diversi dall’approccio dei 12 Passi. Nei programmi di rinforzo terapeutico in Comunità o in quelli basati sull’acquisizione di crediti (vouchers) l’astinenza cumulativa è rinforzata tanto quanto e anche di più rispetto a quella quotidiana. Uno dei motivi di questo approccio è che ricercatori che hanno usato tali strategie hanno rilevato che in pazienti cocainomani ambulatoriali l’astinenza precoce continuativa è predittiva di astinenza a lungo termine. 2 - In secondo luogo, l’astinenza è possibile. Molti studi hanno dimostrato che all’incirca la metà dei soggetti che richiedono un trattamento sono capaci di raggiungerla. Sebbene i risultati siano differenti a seconda di scenario e campione degli studi, non vi sono dubbi sul fatto che i soggetti possono riuscire a conseguire l’astinenza. Inoltre l’astinenza non genera una vita di connotata da mesta deprivazione. Si assiste in generale al miglioramento di indicatori di qualità della vita quali salute emozionale, relazione con il partner e con gli amici, dinamismo, performance lavorativa, status legale e di salute. A causa della natura recidivante dell’alcolismo, possono essere necessari più trattamenti per raggiungere l’astinenza ; tuttavia tale fenomeno più che una ragione per abbandonare l’obiettivo stesso del trattamento costituisce un indicatore della affinità dell’alcolismo con altre patologie croniche. 3 - Terzo elemento, forse il più decisivo circa la preferenza dell’obiettivo — astinenza per i trattamenti alcologici, è il tema del controllo sul bere. Se una persona è dipendente dall’alcol, tentativi di controllare il bere sono estremamente difficili e generalmente non coronati da successo. Alla fine l’ossessione, la preoccupazione di non usare più alcolici può comportare, emotivamente, dispendio di tempo ed energia in misura equivalente a quella prima impiegata per pianificarne l’uso. Per "perdita del controllo" si intende in questo contesto specificamente l’incapacità di un soggetto di non bere o di attendibilmente cessare di bere una volta che il primo bicchiere è stato assunto. Recenti ricerche sul neuroadattamento e segnatamente sulla regolazione cerebrale in risposta a ripetute assunzioni di alcol, stanno fornendo la chiave per la comprensione del fenomeno della perdita del controllo. Robinson e Berridge forniscono un modello estremamente interessante della perdita del controllo. L’uso ripetuto di alcol può portare alla sensitivizzazione neuronale in occasione di esposizione successiva all’alcol stesso. Tale sensitivizzazione riguarda strutture del cervello più potentemente associate a ciò che questi ricercatori considerano collegato alla rilevanza dell’incentivo, o al "volere" piuttosto che al "piacere". In altri termini, il soggetto dipendente da alcol ricade non semplicemente a causa delle proprietà rinforzanti della sostanza, ma per via di una intensa compulsione, spesso contro qualsiasi ragione. L’effetto dell’etanolo colpisce le strutture meso-limbiche del cervello, nel sistema dopaminergico. Secondo Robinson e Berridge si può ipotizzare che "la persistenza della sensitivizzazione neuronale conferisca a individui dipendenti la suscettibilità alla ricaduta anche dopo molto tempo dalla discontinuazione dell’uso della sostanza"; sempre secondo i due Autori, inoltre tale suscettibilità è stata dimostrata perdurare per " mesi o anni" in studi su animali. Leshner ha poi osservato che "l’uso prolungato di droghe causa cambiamenti pervasivi nelle funzioni cerebrali che persistono a lungo dopo che l’individuo ha cessato di consumare la droga". Sulla base della loro revisione di oltre 200 studi sull’effetto dell’etanolo sul cervello, Robinson e Berridge concludono che " tristemente, la persistenza della sensitivizzazione neuronale sul piano neurobiologico può significare che, parafrasando gli Alcolisti Anonimi, una volta che sei dipendente, lo rimani per sempre". Infatti essi mettono in rilievo il concetto che fino a che l’evoluzione della farmacologia non si porrà come obiettivo il neuroadattamento (del quale la sensitivizzazione è manifestazione) approcci diversi dall’astinenza avranno successo limitato. Vi sono altre stringenti ragioni a favore dell’astinenza quale obiettivo trattamentale, aldilà di quelle stabilite sopra. Ad esempio, per persone che sono dipendenti sia da alcol che da cocaina, bere dopo il trattamento della dipendenza da cocaina aumenta la probabilità di ricadere in quest’ultima. Alcune persone sostengono, sbagliando, che programmi basati su modelli patologizzanti ovvero sul modello dei 12 Passi, contemplino come dogma che tutti i bevitori problematici debbano astenersi dal bere. Nulla di più errato. Infatti nel libro fondamentale degli Alcolisti Anonimi, gli Autori asseriscono in più occasioni che alcuni individui sono capaci di moderare o controllare il loro uso: "I bevitori moderati hanno pochi problemi a smettere del tutto se hanno una buona ragione per farlo. L’alcol possono prenderlo o lasciarlo lì. Poi abbiamo un certo tipo di bevitore pesante. Che può avere una abitudine all’alcol così pesante da causargli gradualmente menomazioni fisiche e mentali; e anche la morte qualche anno prima del tempo. Se una qualche ragione sufficientemente forte (la salute malandata, un innamoramento, cambiamenti nell’ambiente di vita o il monito di un medico) diviene operativa, questa persona può smettere di bere oppure moderare il suo bere, anche se potrebbe trovare ciò difficile e problematico, con relativa necessità di intervento medico". In altri termini, gli Autori ed i fondatori di Alcolisti Anonimi ripetutamente riconoscono che la moderazione o la relativamente facile cessazione è alla portata di certi tipi di bevitori. Il nocciolo dell’argomento è dunque nei seguenti quesiti:
Circa la prima domanda, i criteri diagnostici per abuso e dipendenza da alcol sono ben lontani dalla perfezione. Un giorno, utilizzando indicatori biologici o di altro tipo, noi potremo identificare in modo prospettico quei bevitori problematici che possono moderare il loro bere. Tuttavia, fino a che non saremo in grado di fare questa distinzione o saremo in possesso di un metodo biologico per invertire il processo del neuroadattamento, l’astinenza è e rimarrà il migliore obiettivo del trattamento.
Bibliografia 1 — Higgins ST, Badger GJ, Budney AJ. Initial abstinence and success in achieving longer term cocaine abstinence. Exp Clin Psychopharmacol 2000;8:377-386. 2 — Stinchfield R. Owen P. Hazelden’s model of treatment and its outcome. Addict Behav. 1998;23:669-683. 3 — McLellan AT, Lewis DC, O’Brien CP, Kleber HD. Drug dependence, a chronic medical illness. JAMA 2000;284:1689-1695. 4 — Erickson CK. Voices of of the Afflicted [commentary].Alcohol Clin Exp Res. 1998;22:132-133. 5 — National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Tenth special report to Congress on Alcohol and Health : highlights from current research. Bethesda, Md:US Dept of Health and Human Services;2000. 6 — Robinson TE, Berridge KC. The psychology and neurobiology of addiction : an incentive sensitization view. Addiction. 2000;95:S91-S117. 7 — Leshner AI. Addiction is a brain disease and it matters. Science. 1997;278:45-47. 8 — McKay JR, Alterman AI, Rutherford MJ, Cacciola JS, McLellan AT. The relationship of alcohol use to cocaine relapse in cocaine dependent patients in an aftercare study. J Stud Alcohol. 1999;60:176-180. 9 — Alcoholics Anonymous World Services. Alcoholics Anonymous.New York, NY : Alcoholics Anonymous World Services;1976. 10 — Dawson DH. Drinking patterns among individuals with and without DSM-IV alcohol use disorders. J Stud Alcohol. 1998;61:11-120.
2) Il punto di vista contrario G.Alan Marlatt, PhD
Spesso discutendo di quelli che possono essere gli obiettivi dei trattamenti alcologici, capita che colleghi scettici circa alternative all’astinenza mi rivolgono domande come questa: "Tu raccomanderesti il bere moderato o la riduzione del danno ad un soggetto alcol dipendente cronico con una lunga storia di alcolismo, cirrosi epatica compresa…?", a volte prospettando come esempio casi ancora più complessi, che presentano clienti con la peggior prognosi possibile relativamente al cambiamento. La mia risposta è: "Io desidero lavorare con qualsiasi cliente, a prescindere dal suo obiettivo, astinenza o riduzione del danno che sia". Chiunque ha un problema serio col bere ha davanti a sé tre strade: smettere, diminuire drasticamente l’entità del proprio bere e ridurre così i problemi conseguenti, oppure continuare a bere in modo caotico e distruttivo. In quanto terapeuta cognitivo-comportamentale, io desidero lavorare con clienti che tendono all’astinenza (prevenzione della ricaduta) o che desiderano ridurre le conseguenze negative del bere (riduzione del danno). Rifiutando di offrire un trattamento a clienti che non sono capaci di intraprendere o semplicemente non vogliono intraprendere il cammino verso l’astinenza, intesa come obiettivo della cura, i terapeuti costruiscono una barriera, un’alta soglia di accesso, che può indurre tali clienti a non chiedere aiuto di alcun genere. Mi si consenta di riportare qui due casi provenienti dalla mia esperienza clinica personale, che possono bene illustrare questo concetto. Il primo è un cliente di sesso maschile, particolarmente chiaro, anzi perentorio nello stabilire come suo obiettivo trattamentale la cessazione del bere: "Ho bisogno di farlo fuori io prima che sia lui a fare fuori me" disse alla prima seduta, descrivendo il suo problema con l’alcol. Nel corso del trattamento io applicai strategie di prevenzione della ricaduta, per aiutarlo a fronteggiare più efficacemente le situazioni ad alto rischio di ricaduta. Un giorno il cliente fece i conti con una breve ripresa del bere (due birre in un singolo episodio); lo aiutai a gestire lo "scivolone" e a ritornare per così dire "in carreggiata" per ciò che riguardava il suo obiettivo, cioè l’astinenza. Nell’altro caso clinico, una cliente che presentava accanto alla dipendenza da alcol una depressione cronica dell’umore, venne da me e mi disse: "Non mi sento ancora pronta a puntare all’astinenza, però mi piacerebbe ridurre i problemi legati al mio bere". Allora iniziammo un programma centrato sul bere moderato, basato sui principi della riduzione del danno. Dopo parecchi mesi di trattamento, che contemplò anche l’apprendimento di abilità di fronteggiamento nonché tecniche di meditazione, la cliente cambiò idea e decise di orientare i suoi sforzi verso l’obiettivo — astinenza. I terapeuti della riduzione del danno consigliano di non provare a togliere via gli strumenti originari di fronteggiamento posseduti da un cliente (ad. il bere) fintanto che tali strumenti non possono essere sostituiti da una più funzionale strategia di fronteggiamento. Se io avessi rifiutato di dare aiuto a questa cliente fino a che lei non avesse manifestato la volontà di impegnarsi per l’astinenza, la cliente avrebbe potuto abbandonare del tutto il trattamento. Nel nostro lavoro a contatto con adolescenti e giovani adulti che impattano con una certa frequenza contro il bere compulsivo intermittente, abbiamo constatato che la maggior parte di questi giovani si trovano nella fase di precontemplazione quando arriva il momento di accettare che il loro bere costituisce un problema. La maggioranza degli studenti di College coinvolti di frequente nel bere compulsivo intermittente non accettano l’obiettivo consistente unicamente nell’astinenza, sebbene essi non abbiano ancora l’età legale per bere. Eppure essi rispondono bene a programmi di riduzione del danno progettati in modo da insegnare loro a bere in modo più sicuro, più moderato. Il nostro programma di riduzione del danno per studenti di College che bevono è stato riconosciuto efficace ed è stato adottato da molti Colleges ed Università. Inoltre sono stati effettuati Interventi Brevi a favore di bevitori problematici in una varietà di scenari clinici. Fleming e collaboratori hanno riportato risultati favorevoli di un Intervento Breve per bevitori problematici effettuato da Medici di medicina generale in un contesto di cure primarie. In un libro pubblicato di recente, a firma Monti e colleghi, vengono descritti parecchi altri programmi basati sull’Intervento Breve a favore di adolescenti con problemi di alcol e di altre sostanze, compresi programmi effettuati nell’ambito di Servizi di Pronto Soccorso. Molti degli Interventi Brevi descritti in tale libro sono basati sulla Terapia di Implementazione della Motivazione (Intervista Motivazionale) descritta da Miller e Rollnick. Nel complesso, la riduzione del danno apre la porta a molti bevitori problematici di fatto incapaci o indisponibili a perseguire un obiettivo clinico consistente unicamente nell’astinenza.
Bibliografia 1 — Marlatt GA, ed. Harm Reduction:pragmatic strategies for managing high-risk behaviors. New York, NY:Guilford Press;1998. 2 - Marlatt GA, Larimer ME, Baer JS, Quigley LA. Harm reduction for alcohol problems:moving beyond the controlled drinking controversy. Behav Ther. 1993;24:461-504. 3 - Marlatt GA, Gordon JR, eds. Relapse Prevention: maintenance strategies in the treatment of additive behaviors. New York, NY:Guilford Press;1985. 4 - Marlatt GA, Baer JS, Kivlahan DR, et al. Screening and brief intervention for high-risk college students drinkers: results from a two-year follow up assesment. J. Consult Clin Psychol. 1998 ;66 :604-615. 5 — Dimeff LA, Baer JS, Kivlahan DR, Marlatt GA. Brief Alcohol screening and intervention for college drinkers : a harm-reduction approach. New York, NY: Guilford Press; 1999. 6 — Fleming MF, Barry KL, Johnson K, London R. Brief psysician advice for problem alcohol drinkers: a randomized controlled trial in community-based primary care practices. JAMA. 1997;277:1039-1045. 7 — Monti PM, Colby SM, O’Leary TA, eds. Adolescents. Alcohol and substance abuse : reaching teens through brief interventions. New York, NY: Guilford Press; 2001. 8- Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: preparing people to change addiction behavior. New York, NY: Guilford Press; 1991. |
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