VIGANÒ: Vorrei dire poche parole d’introduzione sul metodo, prendendole da questo breve testo che è contenuto nel programma, che forse alcuni avranno ricevuto; chi lo volesse qui contiene anche le date dei prossimi incontri. Intanto il titolo che abbiamo dato quest’anno, mantenendo come sottotitolo Clinica Psicodinamica nel lavoro istituzionale, è il titolo principale "Dove va la salute mentale?". Quest’anno vorremmo sottoporre i casi che discutiamo a questa griglia di lettura che interroghi l’obiettivo, infatti formalmente si è passati socialmente dal parlare di malattia al parlare di salute; però rischia di essere un’operazione più di copertura ideologica che non il frutto di un autentico dibattito su che cosa si intenda per salute; cioè quale obiettivo abbia la cura in particolare nella malattia mentale. È già un tema a livello della psicoanalisi, del trattamento delle forme nevrotiche, cosa sia e quale sia, come possa essere inteso il termine di una cura. Più generale nella cura della malattia mentale e nel modo di intendere la salute mentale: è un dibattito tutto da aprire dopo Basaglia c’è stato il silenzio totale su questo tema.

Detto questo, preciso quattro termini contenuti nella premessa: il primo è Costruzione del caso, quindi la costruzione del caso è una disciplina, già l’esposizione del caso clinico è formativa in questo Seminario perché c’è da educarsi intanto imparare a scrivere perché molti hanno dimenticato anche quasi l’italiano, se si leggono le cartelle cliniche c’è da spararsi e poi proprio la disciplina della costruzione, che è un termine freudiano, un termine antitetico ad interpretazione, quindi costruzione vuol dire dare delle scansioni strutturali, storiche, temporali ma anche di storia del soggetto, quindi a una presa in cura di un soggetto. Questo si basa su una griglia che abbiamo proposto sin dall’inizio qui ci sono alcune copie poi alla fine potete prenderne visione. Quindi ha un valore formativo, la costruzione del caso è un po’ il prototipo che noi vorremmo trasmettere poi a livello di qualunque servizio dove si lavora, il Servizio di salute mentale, Servizio Psicopedagogico. La disciplina della costruzione del caso è anche una disciplina di un modo di fare gruppo dentro all’Istituzione, fare piccolo gruppo come diceva Bion, il piccolo gruppo come misura di un passaggio di posizioni dall’anonimato istituzionale al discorso soggettivato nel piccolo gruppo; è un passaggio al transfert, un passaggio di discorso. Il soggetto, anzi l’operatore, si trova in una posizione di parola differente nel piccolo gruppo rispetto alla posizione determinata semplicemente dal suo ruolo istituzionale. Questo è il primo contenuto del nostro Seminario: la costruzione del caso come elemento di passaggio di discorso dell’operatore, quindi come elemento che entra già nella dinamica del controtransfert Piccola parentesi: su questo tema, del controtransfert in rapporto al transfert, c'è stata la conclusione dell’anno scorso e anch’essa come tutte le trascrizioni dei nostri incontri è leggibile, per chi volesse, in un sito Internet che è indicato alla fine del programma. In particolare quel testo dell’ultimo incontro sul transfert e del controtransfert.

Secondo, si dice nel testo, la costruzione è indispensabile per l’apertura di uno spazio per la soggettività. Cosa si intende per apertura di uno spazio per la soggettività nel lavoro istituzionale ? I soggetti ci sono nelle istituzioni come dappertutto, non si tratta di far essere un soggetto che non ci sia prima, il problema è quello di aprire uno spazio perché il soggetto possa, anche lui come l’operatore nel piccolo gruppo, operare uno spostamento di posizione soggettiva, quindi passare anche lui dall’anonimato del discorso sociale o dall’oggettivazione che del suo malessere il discorso sociale ha già fatto, codificandolo in formule, in trattamenti, in diagnosi, passare ad una posizione più sorgiva, più creativa, più di parola interrogata ed interrogante. La posizione che si tratta di cambiare da parte del soggetto paziente è una sua posizione, non tanto rispetto ai propri oggetti, perché quelli anzi sono quelli che dovremmo scoprire nel trattamento, ma che il soggetto si trovi in una posizione nuova, rispetto a due termini: rispetto al sapere e rispetto all’ideale. Rispetto al sapere in quanto un soggetto arriva a noi già, come dire, parlato da un sapere scientifico, precedente, medico o pedagogico istituzionale, familiare quindi ci arriva come oggetto di un sapere altrui e rispetto agli ideali perché anche spesso ci arriva con un ideale stereotipato che può essere quello di una guarigione impossibile, che può essere qualunque forma dell’ideale che si è stratificata. L’équipe deve essere in grado di mettere il soggetto in una vacillazione del sapere precedente e dell’ideale di riferimento precedente. Questo è lo spazio per la soggettività.

Una terza frase che volevo sottolineare è che lo scopo di questo seminario è formare ad un metodo clinico di lavoro, accennavo prima al piccolo gruppo; il metodo di lavoro che vorremmo qui trasmettere è finalizzato a trasformare la posizione di cronicizzazione in cui vive l’équipe curante. La vera cronicità che l’istituzione produce è una cronicità dalla parte appunto dell’Altro istituzionale, dalla parte degli operatori; quindi il problema è decronicizzare la posizione dell’operatore, dei legami tra di loro, degli ideali, dei saperi saputi ecc. Quindi di trasformare l’équipe in una équipe capace di avere un atteggiamento, come diceva credo Bion ma anche Freud prima di lui; un atteggiamento per cui ogni caso sia una caso che annulla tutti gli altri: un caso nuovo, un caso rispetto a cui c’è da reimparare tutto quanto, ad un certo livello. Quindi un metodo di lavoro centrato sulla lettura degli atti del paziente, noi proponiamo, quindi non sull’interpretazione ma sulla costruzione e sulla lettura. La lettura è la lettura dell’atto non è l’interpretazione; non è dare un senso a degli atti soggettivi - quello sarà un momento secondo della cura - ma è di cogliere quale è il soggetto dell’atto, di ogni singolo atto e quale è l’interlocutore che un atto mette in gioco; un passaggio all’atto in particolare, ma anche un atto sintomatico, quanto un acting-out. Tipicamente un passaggio all’atto, se è letto correttamente, ci mostra già da parte del paziente che ha scassato tutto un bar in fase di ubriachezza ecc., ci pone, se lo si mette in relazione con ciò che c’era prima ciò che l’ha accompagnato, ci può permettere di leggere a chi è indirizzato quell’atto e che posizione soggettiva lo ha determinato. Tipico il passaggio all’atto di un paziente che esce addirittura, me lo hanno raccontato stamattina prima di venire qui, dopo un ricovero, dopo una seduta, produce l’atto più violento della sua carriera psichiatrica: può essere un chiaro messaggio, può essere letto se l’équipe ha questo metodo di lavoro della costruzione del caso.

Ultima frase che volevo sottolineare di questa breve introduzione è che questo dovrebbe portare ad una capacità di decisione clinica. Quindi - e questo sarà molto interrogato dalle costruzioni che facciamo - la decisione clinica non è il sapere della scienza come tale né il potere gerarchico piramidale di un’istituzione; la decisione clinica è un atto che come tale può essere compiuto da qualunque membro dell’équipe, a partire dagli infermieri, dagli educatori, dagli ausiliari ecc., può capitare a chiunque di compiere un atto clinico che ha degli effetti mutativi. Possiamo pensare questi atti ed i loro effetti come l’atto diagnostico, l’atto di dare un farmaco, l’atto di rettificare o di modificare il progetto terapeutico o riabilitativo di un soggetto. In queste direzioni ci sono atti a cui bisogna educarsi. Certe volte cambiare un farmaco - di questo ne abbiamo già parlato varie volte; il prof. Freni ha insistito molto - ha delle risonanze semantiche di senso, di ridistribuzione di godimenti che non ci sogniamo neanche, che non sono previsti dalla chimica del farmaco, ma sono: "mi ha dato una nuova cura, non sono più nella cura di quel professore là sono nella cura nuova, sperimentale, interessante oppure invece persecutoria". Quindi sono tutti atti clinici che bisogna essere disposti a cogliere nella loro valenza e nella loro portata mutativa, questo ripeto non solo da parte di chi da il farmaco ma da parte anche dell’infermiere che fa l’iniezione di Haldol e c’è modo e modo. Detto questo dò subito la parola alla Dott.ssa Oggioni che ci espone il caso, che sarà volutamente breve nella sua esposizione perché vorremmo quest’anno passare molto la parola anche a tutti, cioè all’aula.

FRENI: Vi chiedo scusa, volevo aggiungere due cose brevissime, perché non è giusto togliere tempo a Chiara Oggioni, su quanto aveva detto il Dott. Viganò: è chiaro che per lo specializzando come per chi si trova oggi a operare in questo contesto, che io purtroppo ritengo molto negativo rispetto a questa prospettiva da te augurata, dove invece sembra che la gerarchizzazione, la piramidalizzazione, l’efficientismo, la risposta a linee guida, moduli e così via di trattamento, sembrano uccidere la creatività e la soggettività dell’operatore, diventa ancor più prezioso questo suggerimento. Dobbiamo trovare assolutamente il modo di recuperare tutto questo su un piano diverso, perché, come ha detto qualcuno, credo la Simon Vail ha detto questa cosa, cioè il potere ci può distruggere tutto quello che abbiamo ma nulla può fare sulla nostra testa, insomma, per fortuna. Allora il problema è questo: noi qui con gli specializzandi siamo convenuti su questo punto: per esigenza di corrispondere alla Psichiatria scientifica devono assolutamente sapere una Psichiatria medica, una Psichiatria che corrisponda alle categorie del DSM, una Psichiatria che per fortuna anche li sta diventando anche aperta al dimensionale, che è quella più vicina al nostro discorso, devono sapere molto bene i farmaci - a questo riguardo anche all’ultima volta non siamo stati molto bravi nel campo del DSM, quindi dobbiamo riprendere quei casi in una maniera molto più corretta, almeno su questo punto - però è anche vero che credo che nessuno ci impedisca nel momento in cui ci riuniamo a discutere un caso, a poterlo fare, finalmente, all’interno di questo tipo di discorso. Quindi attenti ai farmaci, diamo i farmaci giusti, quelli che vanno dati, nel momento in cui vengono dati, alla dose giusta in cui dovrebbero essere dati, ma tenendo conto di tutto questo insieme di fattori che in quell’altro tipo di Psichiatria, ahimè, non è previsto e ritenuto superfluo, se non addirittura a volte dannoso; invece qui dentro si sostiene che è prezioso - ieri c’è stato un convegno pubblico dove tutti hanno convenuto che è davvero preziosa questa parte di cui si parla poco - quindi se lavoriamo così penso che avremo reso un bel servizio a tutti quanti, altrimenti come sono solito dire: "Che Dio vi aiuti e me mi illumini sempre".